心力衰竭非药物治疗之超滤脱水治疗

作者：王申 审校：丁春华 单位：北京大学航天中心医院心脏医学部

一、研究背景

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的严重阶段，已经成为全球重大的公共卫生问题之一。水钠潴留和容量负荷增加是心力衰竭（心衰）的特点，利尿药是治疗心衰的重要措施之一。每年的国内外心衰指南和共识无一例外的提出药物治疗是心衰的基础治疗方式。所谓心衰药物治疗的“三驾马车”或“黄金三角”（血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、β受体阻滞药、醛固酮受体拮抗药）对心衰患者并不陌生了。上述三种药物应用后，短时间并不能够缓解水肿及呼吸困难症状，须同时或更早地配合利尿药治疗。利尿药是唯一可完全消除水钠潴留，并维持心衰患者“干体重”的药物。但利尿药的反复使用不可避免会发生耐药性问题，致使利尿效果明显减弱，还会发生严重不良反应，特别表现为电解质紊乱、神经内分泌系统激活、利尿药抵抗等现象，这是临床治疗的难点。另一方面，即使是规范化治疗的慢性心衰住院患者，容量负荷过重现象也未能得到充分控制，有近75%的患者并未达“干体重”，25%～30%的患者出现利尿药抵抗现象，此类患者最终会发展为难治性心衰，甚至诱发急性心肾综合征。由此设想，能否像血液透析治疗肾衰竭一样，利用机械脱水的办法治疗心衰？今天我们一起讨论下心衰的非药物治疗之超滤脱水治疗，能否可行？对心衰患者有哪些获益？哪些心衰患者适合做？等等问题。

早在1974年的 《New Engl J Med》上Silverstein等就提出可通过超滤脱水技术减轻严重的容量负荷加重性心衰的概念。近10余年，专门用于治疗心衰的超滤设备和技术取得了重大进步。

二、优势 

超滤脱水技术的排钠能力是利尿药的2倍，减轻钠水潴留效果显著，且对血钾、血镁几乎无影响。2005年Costanzo等研究者的试验证明，超滤脱水治疗能缩短严重心衰患者的住院时间、显著降低再住院率，单次治疗临床获益能维持3个月，疗效优于利尿药。2006年，Costanzo等医生的试验得出，超滤脱水治疗较传统的静脉利尿药治疗有更好的疗效。共纳入慢性心衰急性发作的住院患者200例，随机分为超滤治疗组与利尿药对照组。超滤治疗组治疗前48小时不使用利尿药，利尿药对照组使用的利尿药剂量提高到两倍以上，观察记录两组住院期间及出院后的第10、30、90天时的临床情况。试验结果显示，超滤治疗组减轻体重和液体潴留的程度分别比利尿药对照组多44%和33%，需要相对更少的药物就可维持稳定的血压，90天内的再住院率更低、低钾血症发生率更低、住院治疗时间相对更短、意外急诊入院率更低。这是超滤脱水治疗心衰的突破性进步，是利尿药治疗心衰的重要补充和替代方法。

三、适应证与禁忌证

美国心脏病学学会/美国心脏协会心力衰竭处理指南（2013）建议，超滤脱水治疗适应证为有明显容量超负荷的患者，用以纠正瘀血症状和液体潴留；或对药物治疗无效的顽固性心衰患者。指南不强调利尿药抵抗，有明显液体潴留即是超滤脱水治疗指征。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对超滤脱水治疗推荐用于高容量负荷（如肺水肿或严重的组织水肿），且对利尿药抵抗的患者。发表在2016年6月《中华心血管病杂志》的《心力衰竭超滤治疗建议》推荐的适应证为：① 心衰伴利尿药抵抗或利尿药缓解瘀血症状效果不满意的患者。② 心衰伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位指凹性

水肿，同时具备以下2项及以上条件的患者（劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；瘀血性肝大或腹水；颈静脉怒张＞10cm；X线胸片示肺瘀血、肺水肿或胸腔积液）。③ 因近期液体负荷明显增加，导致心衰症状加重的患者。根据《心力衰竭超滤治疗建议》，禁忌证如下：① 收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；② 肝素抗凝禁忌证；③ 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；④ 急性右心室心肌梗死；⑤ 需要透析或血液滤过治疗；⑥ 全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。

四、总体评价

目前尚无随机对照临床试验证据表明超滤脱水治疗可降低急性心衰患者的病死率，更无证据显示超滤脱水治疗能够改善心衰患者的预后，因此无论是《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2014年版还是2018年版均将超滤脱水治疗的证据水平定为Ⅱa类，推荐等级为B级。总之，超滤脱水治疗对急性心衰治疗有益，可缓解急性心衰的症状、延缓心衰的进程，但并非常规治疗手段。

航天中心医院心脏医学部是我院重点学科，下辖五个专业学科：心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩，于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。

学科带头人丁春华主任，医学博士，博士生导师、主任医师、心血管内科研究员，是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家，专业从事心血管疾病的诊治，专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作，曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。

科室现有主任医师5人，副主任医师11人，主治医师7人，研究生导师1人，博士后2人，博士4人，硕士16人，是北京大学的硕士研究生培养点，具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚，分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组，致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张，其中重症监护床位9张，配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。

　　我部心内科技术精湛，开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗，同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。

我部心血管外科实力雄厚，是中心重要的亚专业组，医疗队伍力量强，全部为博士及硕士研究生学历，开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗，复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术，复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗，手术设备先进，体外循环技术优良，监护水平一流，手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右，并且手术并发症及死亡率极低，在患者中有良好的口碑。

我部充分发挥心血管内外科的优势，在北京西区率先成立体外生命支持团队，开展了体外膜肺氧合（ECMO）技术，成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人，受到业内专家的一致好评。

心脏医学部历经40余年的发展壮大，现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新，以人为本，为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。

开展介入手术：

1. 急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗

2. 导管射频消融、冷冻消融治疗：预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)

3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗：房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)

4. 起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥

5. 心室再同步化治疗心力衰竭

6. 植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常

7. 晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等

8. 房颤左心耳封堵术

开展心血管外科手术：

1. 不停跳冠状动脉搭桥

2. 风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术

3. 复杂先天性心脏病

4. 大血管病介入

5. 主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术

6. 复杂重症心脏术后切口感染