妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种发生在妊娠中、晚期的疾病，该病临床表现以皮肤瘙痒、生化检测以肝内胆汁淤积的血液学指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。主要危及胎儿，使围产儿患病率和死亡率增高，并导致剖宫产率上升，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限、新生儿窒息等，甚至发生难以预测的胎儿猝死。对孕妇的影响主要是因脂溶性维生素的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱，而一旦妊娠终止，症状即可自发的迅速消退，故将其列为高危妊娠。

临床表现
1.症状

1.1皮肤瘙痒：几乎所有患者首发症状都是无皮肤损伤的瘙痒，常起于28-32周，但也有早至妊娠12周者。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，也可逐渐向肢体延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜，昼轻夜重。瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天内消失，个别可持续至分娩后一周以上，如分娩2周后仍有瘙痒，则应寻找其他原因。

1.2其他表现：患者一般情况好，严重瘙痒时可引起失眠和疲劳，恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢等胃肠道症状，可因进食减少而出现孕期体重的增加过少。

2.体征

2.1皮肤抓痕：无原发皮损或皮疹，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕。

2.2黄疸：瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疸，发生率为15%左右，黄疸程度较轻，有时仅角膜有轻度黄染，常伴有尿色加深，粪便颜色变浅，及高胆红素血症，黄疸一般在分娩后数日内消退，持续至一月以上者少见。

诊断要点
根据临床表现及实验室检查诊断不困难，但需排除其他疾病导致的肝功能异常或瘙痒后方可诊断。根据疾病严重程度分为轻度和重度。

1.诊断标准：

①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性；②空腹血总胆汁酸≥10umol/L；③其他原因无法解释的肝酶轻中度升高，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，谷氨酰转肽酶水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主，即便总胆汁酸正常，也可诊断；④皮肤瘙痒和肝功能异常多在产后24～48小时恢复正常。

2.重度ICP诊断标准  

任一项符合均可诊断。①血总胆汁酸≥40umol/L；②血总胆汁酸＜40umol/L，但合并复发ICP、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、有ICP围产儿死亡史或不明原因死胎史等。

3.诊断流程  

妊娠期肝内胆汁液瘀积症诊断流程见图1。

4.筛查范围和时间  

（1）高发地区无瘙痒者32～34周筛查。
（2）有瘙痒者尽早筛查总胆汁酸和肝酶（不管孕周）。
（3）高危因素者妊娠28～30周筛查，如慢性肝胆疾病者、ICP家族史者、ICP既往史者、多胎妊娠者、辅助生殖技术受孕者等，结果正常者必要时复查。
（4）仅有转氨酶异常但无症状时每1～2周复查一次。
（5）非高发地区出现临床表现者尽早筛查。

5.鉴别要点

（1）血清学检测：排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染。
（2）肝胆超声检查：排除其他肝胆系统基础疾病。

治疗方案及原则
1.门诊管理  

1.1门诊治疗

妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。

1.2方法：口服降胆酸药物，7～10天为1个疗程。

1.3评估：口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。

1.4随访：根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。

1.5母儿监测

1.5.1孕妇生化指标监测：①主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能；②不论病情程度，每1-2周复查1次，直至分娩。对程度特别严重者可适度缩短检测间隔时间。

1.5.2胎儿的宫内状况监测：至今为止，对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，但仍建议通过胎动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。

1.5.2.1胎动：较为重要。评估胎儿宫内状态简便的方法，胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。

1.5.2.2胎儿电子胎心监护：推荐孕32周起，无应激试验（NST）每周一次，重度者每周2次。但更应该认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能。产程初期缩宫素激惹试验（OCT）对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值。因此，对ICP孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。

1.5.2.3.脐动脉血流分析：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值（S/D）对预测围产儿预后可能有一定意义，检测频率同NST。

1.5.2.4.产科超声检查：对胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分，但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。

2.住院治疗标准：

①妊娠≥39周的轻度ICP；②妊娠>36周的重度ICP；③ICP伴有先兆早产者；④伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。

2.1一般治疗：①低脂、易于消化饮食；②适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动；③重视其他不良产科因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。

2.2药物治疗  

尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。至今尚无一种药物能治愈ICP，故临床以合理延长孕周为目的。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。降胆酸的基本药物有：

2.2.1熊去氧胆酸（UDCA）：推荐作为ICP治疗的一线药物。建议按照15mg/(kg.d)，分3～4次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日1.5～2g/d，胆汁酸正常后可停药。停药后常有反跳现象，需1～2周检测胆汁酸，如有升高则继续服用。

2.2.2S腺苷蛋氨酸（SAMe）：建议作为ICP临床二线用药或联合治疗。静脉滴注每日1g，疗程12～14d；口服500mg每日2次。

2.2.3降胆酸药物的联合治疗：UDCA250mg每日3次口服，联合SAMe500mg每日2次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗

2.2.4辅助治疗：支持产前使用维生素K1，分娩前建议使用，以预防产后出血及新生儿颅内出血，10mgqd肌注，连用3天。肝酶水平升高者可加用护肝药物，其余辅助治疗如血浆置换等可能有效，但无证据支持。

2.2.5地塞米松：孕龄小于35周的ICP，需要地塞米松6mgq12hx4次，肌注，促胎肺成熟，治疗一个疗程即可。

3.终止妊娠时机

ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡，因此，选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠时机，至今没有良好的循证医学证据，终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估，遵循个体化评估的原则而实施。目前建议ICP孕妇终止妊娠的时机：①轻度ICP：孕38～39周左右终止妊娠；②重度ICP：孕34～37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。终止妊娠时需考虑下列因素：

3.1孕周

ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标，应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局，故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久，终止妊娠的孕周适当提早。

3.2病情程度  

病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准。必须重视的是，产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。

3.3胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性（证据等级为Ⅱ/B）。

4.终止妊娠的方式

4.1阴道分娩指征：①轻度ICP；②无其他产科剖宫产指征者；③孕周<40周。

4.2引产及产程中的注意事项：①引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内的风险，但证据水平极低。在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。②产程管理：制定产程计划，产程初期常规行OCT或宫缩应激试验（CST）检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。

4.2剖宫产指征：①重度ICP；②既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；③胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；④合并双胎或多胎、重度子痫前期等；⑤存在其他阴道分娩禁忌者。