原创 《大众健康》访谈——风湿病人能接种疫苗吗?
2019年09月19日 【健康号】 刘湘源

摘自《大众健康》2010年第9期总第303期,50-51页,作者:刘湘源 北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

1.张女士:我患狼疮多年,长期服用激素和来氟米特,现病情平稳,但抵抗力很低,容易感冒,听说接种疫苗能预防一些感染,但也有人说免疫力低的人接种疫苗起不到预防作用,甚至使狼疮病情加重或诱发其他风湿病,是这样吗?我到底能否接种疫苗?能接种哪些疫苗?死疫苗和活疫苗均能接种吗?

回答:确实,有关风湿病患者能否使用疫苗的争论已持续了近50年。研究发现,风湿病的发病可能与某些病毒或细菌感染相关,这些致病微生物通过分子模拟等机制使人体内产生针对自身组织的抗体,从而诱发风湿病。而疫苗就是一种活的或灭活的致病微生物或致病微生物产生的类毒素,它们保留了部分致病微生物的抗原性,这使人们担心疫苗是否会通过上述途径诱发风湿病或使风湿病加重?而另一方面,长期用激素和免疫抑制剂的风湿病患者的免疫力往往低下,易发生感染,对这些患者的健康构成重大威胁,而使用疫苗可预防其中一部分感染。正因为疫苗给风湿病患者既带来好处,同时也可能带来坏处,故是否使用这些疫苗正是人们争论的焦点。

尽管如此,但可肯定的是,风湿病患者的免疫应答虽受到影响,但仍可通过注射各种疫苗来预防感染,这些疫苗包括流感疫苗、乙肝疫苗、破伤风疫苗、肺炎球菌多糖疫苗和带状疱疹疫苗等。但在疫苗的选择和使用等方面要注意如下几点:(1)禁用活菌(毒)疫苗,可使用灭活疫苗:2008年美国风湿病学会指南推荐,应用来氟米特、甲氨蝶呤柳氮磺吡啶的类风湿或狼疮患者可接种灭活疫苗,避免接种活疫苗。因免疫功能低下的患者,即使是减了毒的活疫苗也可引起严重感染,但对灭活疫苗来说,虽有使用疫苗后使原有风湿病病情加重的报道,但毕竟是极少数,而多数患者是安全的,可对患者起到一定的保护作用,故还是可以使用的。(2)因对疫苗的反应不如正常人,如有必要,也许所需接种次数要多一些;(3)接种时机:风湿病病情相对稳定,无重度脏器功能衰竭;(4)以下情况不建议接种:严重过敏体质如对鸡蛋或疫苗中任何其他成分等过敏者;有感冒和发热者。(5)接种后现场留观30分钟,之后注意多休息,多饮水,避免劳累,并观察可能的不适反应。(6)最好不要同时接种两种疫苗(如果很有必要,也需在不同部位接种),最好至少间隔14天。

2.王先生:我患类风湿关节炎5年,关节肿痛严重,在风湿科大夫的推荐下,用上了益塞普(注:一种抗肿瘤坏死因子α制剂)。听说益赛普易使人体抵抗力降低,为防止可能的感染,我能接种疫苗吗?

回答:目前,作为抗肿瘤坏死因子α生物制剂,益塞普和类克(恩利和阿达木单抗即将上市)以其良好的疗效和安全性获得了风湿科大夫和患者的广泛认可,广泛用于类风湿关节炎、银屑病关节炎和强直性脊柱炎等疾病的治疗。而这类生物制剂的主要不良反应为机体免疫力的降低,易并发各种感染。为预防感染,是否通过接种疫苗进行防范是大家尤为关注的问题。

以上生物制剂在我国的上市时间不是太长,它们对多数计划免疫疫苗和减毒活疫苗接种的影响尚不明确,按常规推理,使用这类生物制剂的患者仍可接种疫苗,但应接种死疫苗。如确实需接种活疫苗,则最好在开始使用这类药物前的4周,或在最后1次用药后的若干时间(根据药物半衰期和作用时间而定,如益塞普为2-3周,而类克需6个月后)来接种。有一项使用这类生物制剂患者接种肺炎双球菌疫苗的研究显示,疫苗接种后的反应不太充分,故可能需多次接种。

3.李女生:我患系统性红斑狼疮2年,去年冬季不小心传染上甲型流感,经过医生积极治疗,幸运治愈了,但听说流感病毒每年会发生变异,去年得了,不能防止今年得,那么,我是否要接种今年流行的流感疫苗?

回答:是的,今年仍需要接种流感疫苗,流感疫苗是应每年接种1次,因流感病毒一直在发生变异(主要是其表面蛋白质发生细小变化,人没有任何免疫力),尤其是甲型流感极易变异,易造成暴发或大流行,李女士去年虽然传染上甲型流感,但对今年可能流行的流感病毒完全没有免疫力。

接种流感疫苗并非一点风险也没有,确实有个别患者可诱发风湿病和使风湿病加重,如Brown等报道了某些患者在注射流感疫苗后出现了系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛和类风湿关节炎,而某些小血管炎、多动脉炎、风湿性多肌痛、系统性红斑狼疮或葡萄膜炎患者在注射流感疫苗后病情加重,其中出现风湿性多肌痛的报道是最多的;也有文献报道注射流感疫苗后出现反应性关节炎、多关节病变和累及皮肤、肺和肾脏的系统性血管炎;有个别报道系统性红斑狼疮患者在注射流感疫苗后出现一过性肾脏病变。因此为谨慎起见,建议在系统性红斑狼疮患者病情稳定时再注射疫苗较妥。虽然有上述散在病例报道,但对风湿病患者整个群体来说,这些问题的发生率很低,加上因免疫功能低下,一旦感染流感病毒,可产生严重后果。因此,权衡利弊,还是推荐接种流感疫苗(死疫苗)。注意:不应通过鼻粘膜接种减毒活疫苗。

4.童女士:我患有系统性红斑狼疮,我爱人最近患乙型肝炎,乙型肝炎可通过夫妻生活传播,因此我想接种乙肝疫苗,请问我能接种吗?

回答:乙肝是一个严重的健康问题,在中国尤为严重,你爱人不幸患乙型肝炎,其精液具有传染性,确实比其他家庭成员更容易感染乙肝,且你的免疫功能低下,一旦感染上,更易出现乙肝慢性携带状态,导致慢性活动性肝炎、终末期肝病和肝癌,因此需要接种。不过,目前尚无乙肝疫苗在风湿病患者中应用指南。乙肝疫苗可引起狼疮性脂膜炎加重,但前瞻性研究显示,乙肝疫苗对缓解期狼疮患者是安全的。目前使用的疫苗是基因重组的疫苗,因不是活疫苗,对免疫力低下的风湿病患者是安全的,可起到保护作用,只是效果较差,可能需使用较大剂量或多次接种。

有关乙肝疫苗与风湿病的关系报道较多。一般来说注射乙肝疫苗后可出现轻度不适,包括头痛、注射部位疼痛、乏力、发热和关节疼痛,但有文献报道,1 例女性患者在注射乙肝疫苗后1 周,出现踝关节肿痛、血白细胞低于正常、血抗核抗体和抗SSA 抗体阳性,诊为系统性红斑狼疮;另1 例女性患者在注射疫苗1 个月后出现血小板减少性紫癜,血抗核抗体、抗心磷脂抗体和抗SSA 抗体阳性,但这2 例患者在出现这些症状4 年前即有光过敏和多关节痛,因此,乙肝疫苗可能只是其诱因。此外有5例女性患者在注射乙肝疫苗后出现关节炎,表现为对称性多关节炎、双侧跖趾关节炎、单侧膝关节炎和不对称的游走性下肢多关节炎,但大多数患者在服用非甾类抗炎药后症状消失,1 例患者在使用强的松治疗后5 个月症状消失;1 例患者发生经活检证实的血管炎,2 例患者出现血管炎的临床表现,但未行活检,这3 例患者的症状在使用非甾类抗炎药治疗后很快消失;近来报道1 例女性患者在注射乙肝疫苗后出现口干、眼干、多关节疼痛、血抗核抗体、抗SSA 抗体阳性,诊为干燥综合征。文献报道的与注射乙肝疫苗有关的风湿病可以分为两类:一类为一过性表现如血管炎、疫苗后关节炎、多形性红斑;另一类为注射疫苗后出现风湿病和原风湿病复发,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎 ;但到目前为止,乙肝疫苗与风湿病间的关系仍无定论,可能只是时间上的巧合,还需要大样本的随机、长期临床观察来证实。

5.彭男士:我患有系统红斑狼疮,一次不小心经过拆迁房屋时,被钉子扎伤了脚,医生给予了清创,同时要求打破伤风疫苗,我不清楚是否能打,请大夫给予解答。

回答:破伤风是一种死亡率较高的疾病,是因生长在土壤、灰尘和肥料里的破伤风杆菌通过皮肤上的伤口进入人体后发病的,接种破伤风疫苗是能达到预防效果的。虽然目前尚无破伤风疫苗在免疫功能低下风湿病患者中的应用指南,但因该疫苗是灭活疫苗或类毒素疫苗,应是安全的,仅有个案报道该疫苗可引起反应性关节炎,但是否引起自身免疫病无定论。

至于注射破伤风疫苗还是破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,需了解你是否是经破伤风疫苗全程免疫和加强免疫(出生2-3个月、第4个月、第5个月和4年各注射1次,15~17岁强化1次)的人员。如果是,则自最后1次接种后3年内受伤时,不需注射破伤风疫苗,如超过3年者应加强注射1次。严重污染的创伤或受伤前未经全程免疫者,除注射破伤风疫苗外,应在另一部位注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

6.关女士:我患有类风湿关节炎,一次路过邻居家时,一只生了崽的母狗把我咬伤了,我很害怕得狂犬病,请问医生,我能接种狂犬疫苗吗?

回答:目前国内所用的狂犬疫苗是灭活疫苗,引发脑炎等副作用的机率低,可以接种。接受激素和其他免疫抑制剂的风湿病患者,因皮内注射疫苗所获的抗体滴度较低,故建议肌内注射疫苗。

7.尚女士:我今年34岁了,患红斑狼疮8年,我女儿12岁,最近学校给她种了水痘疫苗,但出现了皮疹、全身不适和低热,我能照看她吗?

回答:风湿病包括狼疮患者应避免与已接种某些特殊疫苗(包括水痘、脊髓灰质炎和天花疫苗等)或出现症状的人接触。你女儿接种水痘出现了皮疹,容易传染给你,要避免与之直接密切接触,直到皮疹消失。

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刘湘源
主任医师/教授
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