同济大学附属天佑医院

康复医学科 陈健

康复医学科

陈健，主任医师，教授

原系福建中医药大学附属三明中西医结合医院神经内科主任。中国中西医结合神经病学专业委员会学术委员、福建省中西医结合学会神经病学常务委员、中华医学会福建省神经病学分会委员。从事神经内科临床工作三十余年，擅长于神经科常见病及疑难病症的诊治。尤其在中西医结合治疗脑卒中、脑出血活血化瘀治疗方面取得一定成绩。发表医学论文30余篇，相关科研成果获多项省市科技进步奖。

出诊时间：周二、五全天（神经内科坐诊）

同济大学附属天佑医院

脑卒中是当前危害国人身心健康的主要疾病，致残率极高，这与未有效开展早期康复有关。通常认为缺血性卒中急性期指发病2周内，出血性卒中急性期指发病4周内，此期间康复的介入十分重要。

从前，对脑卒中的认识是不足的。较过度强调药物治疗，没有早期康复介入的意识。对中风后病人的护理，一味翻身拍背患肢的固定摆放，防止压疮与吸入性肺炎等，却忽略了患侧肢体的被动性运动。结果是待病情稳定了，患肢僵硬疼痛再难恢复，最终导致严重后遗症。

卒中单元

随着康复学科在我国开展，尤其是“卒中单元”概念的提出脑卒中早期康复方得到了重视。

“卒中单元”是为卒中病人管理和治疗的全新模式,它是一种理念,强调了对脑血管病病人进行药物治疗的同时，进行肢体康复、心理康复、语言训练和健康教育。它有许多方式和类型,需要系统而充足的医疗人力资源、良好的医疗环境及完善的康复设施等，这在我国大多医院都是很难完整实施的。

本人曾根据自己所在医院的具体条件，充分领悟了“卒中单元”的精髓，即早期康复的介入。在国内较早提出了“引用卒中单元理念，综合治疗脑卒中”[陈健 等.引用卒中单元理念 综合治疗脑卒中的疗效评价.中西医结合心脑血管病杂志：2006:4(12)]。主张卒中发病当日，不论病情轻重，在药物治疗的同时，选择不同方式进行康复干预。包括康复护理、意识和吞咽功能管理、良肢位摆放、体位转换、保持关节活动度和肢体被动活动等，病情稳定患者可以进行床旁站立、行走训练等。早期活动系指临床症状稳定后24～72小时予以部分离床康复干预，并鼓励患者及家属的积极配合参与加强训练。其中极早期活动系指脑卒中发病24小时内即予以部分离床康复干预。

康复干预

实践证明，脑卒中急性期适度康复干预是安全的。

在医务人员有限的康复治疗及帮助指导下，病人家属或护工的协助是不可失缺的元素。病人及家属不能过度依赖医务人员，每天康复师正确规范的手法，应视为最好的示范授课，更多的时间是家属的积极主动地效仿参与。

即使是脑出血等危重症者，患者患肢被动性运动与正确姿势的摆放亦十分重要。只要坚持不懈，保证患肢的功能活动度（须保护头部，不可被摆动），一旦待病人病情改善，常常是奇迹般的恢复。那些由于忽略早期患肢被动运动，哪怕24-48小时，患肢关节势必发硬，动辄疼痛。我以往查房时，查到中风病人，必先抬动病人患肢，倘见病人面露痛苦表情、患肢活动受限，必对经治医生及患者家属提出批评。因为由于他们的怠懈，将丧失患者顺利康复的必要条件。

脑卒中入院后，通常医生会对其进行神经功能缺损状况进行评分，根据病情轻重不同采用不同康复治疗方式。有报道，根据中风轻、中、重的不同，分别于发病后16和21小时开始康复干预是安全有效的，可以减少住院时间和并发症发生率。

而本人经验，不论轻重，都应在入院的第一时间，康复就应介入，只是须把握康复运动的度与量，不可无视病情开展过度的治疗。AVERTⅢ实验，有一项纳入了2104例脑卒患者，分常规康复组和早期高强度康复组，结果显示：与常规康复组相比，早期高强度康复组患者发病后3个月预后更差。就是说，早期康复的介入，并不是无原则性的过度治疗。应视病情不同，强度适中的活动方可有效改善临床预后。

预 后

卒中急性期康复强度与预后之间的关系是目前国际研究的重点。我国康复医学起步较晚，但我们有欧美所没有的优势，那就是祖国医学针灸拔罐等疗法。在美国，经正规康复评价可能完全恢复的缺血性和出血性卒中患者分别于发病后4和7天转入专业康复机构住院治疗。美国医疗保险和医疗补助服务中心要求在专业康复机构住院治疗的脑卒中患者至少接受每周5天、每天3小时或每周7天、共15小时的康复训练。研究显示，康复训练每天“3小时原则”可以有效改善脑卒中患者预后。

目前，尽管脑卒中急性期康复作用机制尚不明确，但研究认为，脑卒中后存在一个可以促进神经功能可塑性的关键期，在此期间进行康复干预可以促进神经细胞的功能修复。故早期康复具有事半功倍之效，是为患者病预后的良好铺垫，是提高病人生活质量妙手之笔。

随着社会的发展与生活水平的提高，脑血管病发病率也随之增高。上海已进入了老年社会，老年医学及相关服务需求也随之增大。康复医学的发展愈加紧迫。仅以我院为例，建院三年，康复科病床由初建40张发展至当今160张且一床难求。而来求医者多数是中风病人且大多错过了最佳治疗时间窗，急性期来行康复的少之又少，万分遗憾。

早期进行康复治疗

《中国脑梗死急性期康复专家共识》建议，可以将康复会诊时间和干预时间纳入脑卒中临床路径的管理模式，将申请康复会诊数量和有康复指征患者治疗率作为脑卒中管理质量考核指标。优化脑卒中急性期康复流程，增加各学科之间的交流，帮助神经科医护人员树立早期康复、主动康复和规范化康复的先进理念，对有康复指征的患者在保证医疗安全的前提下，早期进行康复治疗。是卒中病人的福音。

目前，最佳康复干预时间与强度尚存在争议。但本人的经验是：依据病情，及早干预。掌握尺度，循序渐进。医患配合，定创佳绩。愿我们的工作能确实减少卒中病人的致残率，提高病人的生存质量。