原创 膝外翻(K形腿、X形腿、碰膝症、碰腿症)TKA1
2016年03月15日 【健康号】 曾纪洲     阅读 6225

膝外翻(K形腿、X形腿、碰膝症、碰腿症)及其全膝关节置换的有关问题

定义、概念、概述

       膝内翻bandy-leg; bow leg; genu varum; O-leg; out knee;

       膝外翻Baker leg; cross-kneecyllumgenu valgum; in knee; knock knee; tragopodia; X-Bein; x-knee; x-leg

       膝外翻是两下肢伸直时,由股骨与胫骨构成的一种凹侧向外成角向内的畸形。单侧膝外翻又名“K”形腿,双侧膝外翻又名“X”形腿。膝外翻的病人行走时,两膝互碰又名“碰膝症”。

       膝外翻又称碰腿症,是较常见的下肢畸形。其畸形与膝内翻相反,两下肢自然伸直或站立时,当两膝相碰,两足内踝分离而不能靠拢。两下肢膝外翻者,形如“X”状,故又名“X”形腿。单下肢膝外翻者,状如“K”字形,又名“K”形腿。

       股骨干与胫骨干之间存在一外翻角,即正常之膝外翻。

       正常股骨纵轴线与胫骨纵轴线交角170~179度,如果大于180度为内翻畸形,小于170度为外翻畸形。也可测量股骨角和胫骨角来判断膝关节内翻或外翻。

       19961月至200487487个膝关节外翻畸形TKA手术进行回顾分析。患者男11例,女63例,平均年龄63(26~80);股胫角(股骨和胫骨解剖轴线的夹角)平均为21.59°(12°~40°);应用后稳定型假体,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解方法。随访检查膝关节活动度、X线外翻角度及KSS评分以评价手术效果。

       所有膝关节在行TKA后外翻畸形基本得到矫正,随访时外翻度数平均为8.7°(0°~11°),较术前有明显改善。随访时1例患者有膝关节轻度不稳症状,1例术前严重髌脱位患者术后髌骨存在半脱位,其余正常。术前常规行膝关节负重位X线正侧位片及屈曲45°髌股关节轴位像。以股胫角外翻5°~10°为正常标准, >10°者定为外翻畸形。本组患者外翻角度即平均股胫角22°(12°~40°),其中≥20°者63膝,<20°者24膝。所有87个膝关节均显示不同程度的股胫关节外侧间隙狭窄,外侧关节边缘骨赘增生以及髌骨轻到重度的轨迹不良、半脱位甚至脱位,其中髌骨完全脱位77膝。膝外翻合并的畸形包括类风湿关节炎68个膝关节及骨性关节炎3743个膝关节同时伴有平均28.7°(10°~65°)的屈曲挛缩。全部病例术前KSS评分22.7(0~48),功能评分26.5(0~55)

       正常的下肢力线通过髋关节、膝关节和踝关节中心,此3点应该在一条直线上,为下肢承重力线,此线正常应与胫骨的解剖轴线重叠,与股骨的解剖轴线一般应该有5°~6°的夹角,即正常的外翻角,所以,可以将外翻角看作是胫骨和股骨解剖轴线的夹角,叫做胫股角。对于膝外翻的定义有不同的测量方法,一般将胫股角> 10°定义为膝外翻,很明显,对于外翻角7°~9°也大于正常的病例,但因为相差角度较小,膝关节功能影响不明显,对于全膝关节置换术手术操作影响不大,并且可能有测量的误差,不将这一类归入膝外翻病例。

病因

       1.佝偻病或骨软化病(其原因是缺乏维生素 D)所引起的膝部畸形; 

       2.脊髓前角灰质炎导致股骨或胫骨发育异常;

       3. 骨骺损伤导致股骨或胫骨发育异常;

       4.骨髓炎导致股骨或胫骨发育异常;

       5 .其它疾病(如骨折、外伤、骨肿瘤等引起的后遗症)导致股骨或胫骨发育异常以及髌骨异常。

临床表现

       膝外翻除外观给患者造成创伤外,关节炎同样长期困扰患者。主要表现为患侧下肢肌肉较健侧有萎缩,双下肢等长,双下肢自然站立伸直,两内踝及膝不能靠拢。患侧膝部外翻畸形。患侧持重较健侧弱,行走不稳,长时间行走易发生腰痛及患侧膝关节痛,易形成腰椎间盘突出症、腰肌劳损及膝骨性关节炎。

分型分级

       外翻畸形可分成二种:

       Ⅰ型:外侧骨组织丧失,软组织紧张,但内侧稳定结构在解剖上是完整的。

       Ⅱ型:内侧稳定结构拉伸,当摄负重X线片时,内侧关节间隙增宽。

       根据 Ellison对外翻畸形的等级评价,将膝外翻分 度:轻度<17°,中度18°~27°,重度>28°。Keblish 分级 5°~7°为正常,轻度畸形<15°< span="">,中度 为15°~30°,重度为>30°。膝外翻多是重度。

       临床分型均大于15°,属重度外翻。

       多种原因均可造成外翻畸形,膝外翻畸形的关节置换在接受膝关节置换术患者中的比例大约占10%,这10%是接受初次置换的膝关节畸形中较难处理的一种。尤其是外翻角度超过15°的中、重度外翻畸形,其手术难度高于膝内翻畸形,术后效果也往往不如膝关节内翻畸形的患者。其主要原因为:①MCL常因外翻而发生拉长或松弛,常规的内侧入路容易加重内侧结构的松弛,并且内侧入路松解外侧结构较困难;②膝外翻多存在不同程度的股骨外髁发育不良,截骨定位困难;③内侧入路时,假体安装后关节囊缝合及软组织覆盖不良,容易导致外侧紧张及血供窘迫;④术后易发腓总神经麻痹。

       对于高度畸形的膝关节,Bhan等将其界定为:①屈曲畸形>30°,内翻畸形>25°,外翻畸形>15°,或两个平面的复合畸形。②麻醉状态下仍存在的畸形。③不切除后交叉韧带、不松解内侧副韧带或不加切骨就不能纠正的畸形。

治疗

       截骨矫形术

       治疗膝外翻手术前必须判明这些畸形的致病原因,并针对病因予以必要的内科预防性治疗。若系先天性畸形则由于骨本身的问题,在做截骨术后将会引起骨折不愈合。我们主张对于明显的膝外翻畸形(膝外翻角度>20°)。或髁间距>5厘米,膝关节活动范围>90°。只要无手术禁忌症均应手术治疗。7~15岁膝外翻畸形角度>25°者。病情正在发展中虽然患者骨骺未发育成熟,但是为了阻断恶性循环,亦可行手术截骨术治疗;但存在二次手术可能,本组1例骨骺炎所致的膝外翻就是如此,第一次手术13岁,术后继续发展,20岁再次手术矫正。畸形严重者亦可一次性行骨骺生长阻滞术。如畸形稳定不发展,为改善内外髁的平衡负荷,应行内翻截骨术,手术最佳年龄在20~25岁之间。   

       单纯股骨下端畸形改变者,仅实施股骨髁上截骨即能有效的矫正。其截骨的平面以不损伤髌上囊为度,一般是髁上4~6厘米处。成年人其膝外侧骨皮质较厚,在截骨之前先以电钻根据截骨线的要求打两排骨孔,再用骨刀截除内侧楔形骨块,如此能较准确的掌握截骨的角度,合并胫骨上端外翻畸形改变者,应同期实施胫骨结节下“U”形截骨矫正胫骨外翻和小腿外旋,需截腓骨者宜选择在中下1/3

       截骨矫形石膏外固定术

       截骨矫形外固定架外固定术

       截骨矫形钢板螺钉内固定术

       人工全膝关节置换术TKA(详见“ 膝外翻(K形腿、X形腿、碰膝症、碰腿症)及TKA2”)

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