原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南》解读五
2018年07月26日 【健康号】 裴静

2.3.2 DCIS RT安徽医科大学第一附属医院乳腺外科裴静

DCIS 后行BCS 全乳RT 可降低局部复发的风险,生存获益与全乳切除术后RT 相当[Ⅰ,A][40]。绝大多数DCIS 病人建议做WBRT,目前尚不能确定哪部分病人不能从RT 中获益[41]。然而,一些低风险的DCIS 病人(肿瘤大小<10 mm,低/中度核分级,足够的手术切缘),术后不施行RT 可能是一种选择。瘤床额外剂量照射(boost)的随机试验数据缺乏,高局部复发风险的病人考虑使用[Ⅲ,B]。APBI 只应在临床试验中使用。小叶瘤变术后RT不推荐,多形性亚型除外。

2.3.3 DCIS 全身治疗

对于ER 阳性保乳治疗的DCIS 病人,他莫昔芬可降低浸润性和非浸润性的复发风险,并减少了二次原发(对侧)乳腺癌,对OS 没有影响[Ⅰ,B][42]。在乳房切除术后,他莫昔芬可以降低对侧乳腺癌发生风险[Ⅱ,B]。AIs辅助治疗作用正在研究中,不推荐常规应用。

2.4 关于新辅助治疗

对于不能切除的病人,以及大多数无远隔转移而不能一期切除的病人,首先应行新辅助治疗。如果全身治疗后可手术切除,可在手术后加做RT

2.4.1 新辅助RT

与其他指南不同,ESMO 指南对于术前RT 有下列一段描述:如果肿瘤仍不可切除,可以考虑对所有部位的原发肿瘤实施RT。对高度可疑亚临床病灶选择50 Gy 等效剂量照射;以及宏病灶6076 Gy(具体取决于器官所能承受剂量)照射通常可以获得持久的缓解。建议在RT 过程中定期评估,一些病人4550 Gy 照射后可能变得适合切除。

2.4.2 新辅助全身治疗

局部晚期和肿块较大的“可手术”病人,特别是由于肿瘤较大需要乳房切除者,新辅助治疗可能会缩小手术的范围[Ⅰ,A]。手术时机的选择(术前vs.术后)对远期预后无影响[Ⅱ,C]。辅助治疗的所有方式(化疗、ET、靶向治疗)均可用于术前。如果采用化疗,无论肿瘤反应程度如何,尽量完成所有的计划治疗,无须将其分为术前和术后阶段[Ⅴ,B],这将增加病理完全缓解(pCR)率。出于同样的原因,在HER-2 阳性的乳腺癌病人中,曲妥珠单抗治疗应在新辅助化疗开始,与化疗药物紫杉类联合应用,同样增加pCR 率。双重HER-2 阻断作用(包括联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗)尽管可以作为个体化治疗讨论,但仍不成熟,不推荐常规使用。辅助治疗方案均可用于新辅助化疗。建议首先选用蒽环类及紫杉类药物序贯治疗[Ⅰ,B]。因为没有获益的证据,故标准48 次蒽环类及紫杉类药物治疗,即使没有达到pCR,术后辅助治疗也不必增加额外的化疗周期。增加铂类(卡铂)可能会提高三阴性肿瘤的pCR 率,特别是BRCA 1/2 携带者或RAD 突变的乳腺/卵巢癌家族史病人。但铂类对长期预后的影响尚不清楚(Ⅰ,B)[43]。

ER 阳性、HER-2 阴性的肿瘤,尤其是小叶亚型,与ER阴性和HER-2 阳性相比,一般化疗反应较低,更能从新辅助ET 获益[44]。对于绝经后的病人,术前ET 通常给予48 个月或直至最大的反应效果,术后继续。欲达到肿瘤缩小明显而便于手术,AIs 比三苯氧胺更有效[Ⅰ,A][26]。由于数据缺乏,绝经前病人不常规推荐术前ET

在新辅助化疗中,双重HER-2 阻断联合化疗(曲妥珠单抗+拉帕替尼,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)可能会提高pCR 率;然而,曲妥珠单抗+拉帕替尼的组合并没有长期生存获益的证据,因此指南并不推荐。对于曲妥珠单抗+帕妥珠单抗结合,需等待Aphinity 试验结果。然而,仔细评估潜在的风险和获益(包括经济因素)后,在高风险的情况下可作为新辅助治疗的一个选择。

2.4.3 新辅助治疗后的外科治疗

诊断时肿瘤无法切除,初始可能需行乳房切除术,新辅助治疗后肿块缩小允许行BCS,这里也包括HER-2 过表达与三阴性乳腺癌的病人。多发性病灶或原发肿瘤的大小减少有限,则仍然需要行乳房切除术。乳腺MRI 是评估新辅助治疗后残留病灶最准确的方法。新辅助治疗前需要进行MRI 检查,治疗期间适时复查评估。欲进行BCS 病人,需要标记原始肿瘤位置,以方便日后准确的手术切除。

3 结语

需要强调的是:首先,ESMO NCCN 指南最基本的差异在于书写方式不同。ESMO 以回顾叙述的形式呈现,读者需要理解数据从中获取相关信息;NCCN 指南(及中国抗癌协会CBCS 指南)是以规则建议的形式呈现。ESMO 指南是早期乳腺癌辅助治疗的指南,与晚期乳腺癌指南分开撰写。ESMO 指南某些推荐与解救治疗不同,即解救治疗的推荐,辅助治疗情况下并不一定推荐。其次,值得关注的是,ESMO 指南多处强调病人的知情权和尊重病人的意愿,这在文化医疗背景不同的中国如何实施值得思考和商榷。第三,对于新的临床试验结果(循证医学证据),ESMO指南的叙述更人性化,个体化,描述化,引用更趋于保守。第四,关于降低风险的预防性乳房切除术,在国内是很现实的问题。ESMO 指南有如下描述:对于患癌风险高的女性,可以施行预防性双侧乳房切除术和重建,如既往有过胸部RT 的淋巴瘤,BRCA1 BRCA2 基因突变携带者。BRCA1 基因突变携带者,终身患乳腺癌的风险为65%90%,对侧乳腺癌10 年的精算风险(actuarial risk)范围为25%31%45]。施行双侧乳房切除术,乳腺癌的发病率和病死率的风险降低90%95%[Ⅲ,A]。NCCN 指南与CBCS 指南亦有类似的规则,然而,此类手术前,谨慎的风险及遗传学评估,与病人的充分沟通和心理咨询是必须的。

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裴静
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