低危患者北京大学第三医院普通外科李欣

§甲状腺乳头状癌

§无局部或远处转移

§所有肉眼可见的肿瘤已被切除

§局部组织或结构无肿瘤侵犯

§无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）

§无血管侵犯

§临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径<0.2< span="">厘米）

§如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外131I摄取

§甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型

§甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌

§甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌

§甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）

中危患者

§显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

§临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径<3< span="">厘米）

§治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取

§侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌）

§甲状腺乳头状癌血管侵犯

§甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）

§多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）

高危患者

§肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织

§肿瘤未完全切除

§出现远处转移

§病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米

§术后血清Tg水平异常增高

§广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）

「2015 CTA」ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南

Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响。 

一、术前管理

1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、PET检查，也无需检测Tg。 

2、术前所有患者均应进行噪音评估（voice assessment），噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行喉返神经检查。 

二、手术管理

1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。 

2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。 

3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。 

4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者，均应行甲状腺全切。 

5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。 

6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。 

7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。 

三、术后管理

1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险，但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险，要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。