苏州大学附属第二医院内镜微创保胆手术诊疗规范（2018年版）
                  前言
    内镜微创保胆手术是内镜技术在胆道外科的重要应用，是治疗胆囊良性疾病的重要举措。
    为规范内镜微创保胆手术诊疗流程，保障临床医疗质量与安全，苏大附二院肝胆胰外科制定《苏大附二院内镜微创保胆手术诊疗规范》（以下简称《规范》），为我院现阶段内镜微创保胆手术提供统一标准，并为后续深入研究作理论铺垫。

          胆囊结石伴胆囊炎
适应症与禁忌症
    胆囊结石伴胆囊炎考虑保胆手术者，术前应评估结石情况、胆囊功能状态及胆囊炎症情况，需常规完善肝胆系彩超、MRCP、胆囊收缩试验。

一、手术适应症
1、经彩超、MRCP等检查确诊为胆囊结石。
2、胆囊收缩试验胆囊收缩率>30%。
3、单枚结石长径≤2.5cm，多发结石数量≤5枚。

二、手术禁忌症
1、急性结石性胆囊炎：病程超72h的急性胆囊炎为保胆绝对手术禁忌；72h以内或急性期
恢复1月后、再次评估方可考虑保胆。
2、特殊类型结石：胆囊充满型结石、泥沙样结石、壁间结石。
3、胆囊结石合并胆囊息肉，或伴有癌变。
4、胆囊萎缩。
5、胆囊管梗阻且无法解除，或术前检查明确存在胆囊管结石、但术中无法发现并取出者。

三、手术基本原则
      在胆道内镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊腔内病变。
手术设备与器械
      Olympus胆道镜、硬质胆囊镜、2.6mm胆囊管镜、超细软镜、图像显示及存储设备、各种取石网篮、活检钳、止血电极等。

手术方式与方法
一、内镜微创保胆取石的手术方式
1、小切口微创保胆取石术
2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术
3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取石术

二、内镜微创保胆取石的手术方法
1、小切口微创保胆取石术：a.常规消毒皮肤；b.结合B超和CT定位，在胆囊底体表投影位置，切开3~4cm，逐层进腹；c.提起胆囊底，于胆囊底作小切口；d.胆道镜经胆囊底切口进入，60cmH2O注水压力，内镜下负压吸引胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，取石网将胆囊内结石全部取净；e.仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；f.仔细检查胆囊壁，根据“黄色飘征”及“结石影”判断壁间结石；g.胆囊切
口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；h.逐层关腹。

2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；c.于离胆囊底最近处腹壁建立trocar，予抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；d.余操作同小切口微创保胆取石术。

3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取石术：a.常规消毒皮肤制造气腹；b.先在脐孔下缘建trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；c.于胆囊底作小切口；d.插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；e.在腹腔镜辅助下，在腹腔内用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；f.拔除trocar缝合创口。

        胆囊息肉样病变
适应症与禁忌症
    胆囊息肉样病变考虑保胆手术者，应确定病灶为良性。由于现阶段医疗手段尚不能于术前明确判断息肉性质，可能存在息肉癌变、术中操作致肿瘤扩散可能，因此胆囊息肉患者不建议行保胆手术。对于有强烈保胆意愿，且愿意承担上述风险的患者，满足下列适应症者可考虑保胆手术。                  患者术前常规评估胆囊功能状态外还应评估息肉数量、形态、位置等，需常规完善肝胆系彩超、MRCP及胆囊收缩试验，必要时需完善腹部增强CT检查。

一、手术适应症
1、经彩超或MRCP等检查明确为胆囊息肉样病变。
2、单发息肉长径5~10mm、细蒂。

二、手术禁忌症
1、单个胆囊息肉，宽基，长径>10mm。
2、胆囊多发息肉样病变。
3、高级别上皮内瘤变。
4、合并胆囊腺肌症。
5、息肉癌变。
6、胆囊腔内活动性出血经止血无效者。

三、手术基本原则
  取净息肉、彻底止血、有效地处理胆囊壁病变，术中电凝要避免胆囊壁穿孔或粘膜下穿孔。切下息肉术中常规行快速冰冻病理检查。
手术设备与器械
同内镜微创保胆取石手术。

手术方式与方法
一、内镜微创保胆取息肉的手术方式
1、小切口微创保胆取息肉术
2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术
3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取息肉术

二、内镜微创保胆取息肉的手术方法
1、小切口微创保胆取息肉术：a.胆囊底小切口后进入胆道镜，观察胆囊腔内的情况：胆囊粘膜、息肉大小、颜色、基底的宽窄、息肉蒂的长短等，用电活检钳将胆囊内息肉取净；b.仔细探查胆囊管，将留在胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流出；c.仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变；d.胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋；e.切下息肉立即送术中冰冻病理检查，根据术中病理结果决定是否保留胆囊。

2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；c.于离胆囊底最近处腹壁上用trocar穿刺，以抓钳将胆囊底提至腹壁外；d.余操作同小切口微创保胆取息肉术。

3、腹腔镜胆道内镜双镜或多镜联合微创保胆取息肉术：a.常规消毒皮肤，建立气腹；b.先在脐孔上缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔左缘、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；c.经胆囊底穿刺吸去胆汁后，在此处切开1cm；d.插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉；e.仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；f.切下息肉立即送术中冰冻病理检查，待病理回报为良性病变后，拔除trocar缝合创口。



特别说明：
《规范》参照中国医师协会内镜医师分会微创保胆专业委员会制定的《内镜微创保胆手术指南（2015版）》，结合苏大附二院肝胆胰外科专家讨论意见，予以总结定稿。外科手术适应症的发展过程，必定经历一个宽泛适应症、限制性适应症、精准适应症逐一发展的过程，
唯有同辈努力，学术方可进步！
参与人员（按姓氏拼音排序）：陈伟杜鹏冯振宇高德康谷春伟李伟马孝明潘峻
孙亦晖危少华吴浩荣