收藏|心血管疾病用药禁忌(二)
2018年08月13日 【健康号】 戴国明

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β受体阻滞剂
在国内用于临床的主要有非选择性的β受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛;和选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。常见的不良反应包括:

1.体位性低血压:β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力;并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用,为一线的降血压药物。因此,体位性低血压也比较常见,尤其在老年患者、剂量比较大时,为避免其发生,应嘱患者在体位变化时动作应缓慢,必要时减少用药剂量。

2.支气管痉挛:为药物对β2受体阻滞作用所致。因此,一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而对于一些肺部疾病较轻,而同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)时,可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔,用药后应密切观察患者症状,如无不适,可以进行长期用药。必须提出的是,这种对β1受体的相对高选择性是相对的,在使用剂量较大时,仍然可以表现出对β2受体的阻断作用。

3.加重外周循环性疾病:为药物对β2受体阻滞,导致外周血管收缩,在原来患有闭塞性外周血管病的患者,可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者,也禁用或慎用(见2、支气管痉挛)β受体阻滞剂。

4.心动过缓、传导阻滞:为药物对β1受体的阻断,对心脏的负性频率和负性传导作用所致。对于β受体阻滞剂引起的心动过缓,以往整个医界过于敏感。实际上近年来认为,β受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式,应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50~60次/分是临床上理想的治疗目标。在患者心率较慢时,必要时可以进行Holter检查,如果不存在RR长间歇(指大于2秒的长间歇)且心室率在7万次/24小时以上,可以考虑继续原剂量维持用药;如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏,应考虑停用或减量β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞,应停用或减量β受体阻滞剂。

5.心力衰竭加重:β受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中,明确提出,对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者,应常规使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用,主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制,使心输出量进一步下降,肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1~2月之内,这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一,也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在。

为避免这一副作用的发生,在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意以下几点:
(1)充分利尿,无明显的液体潴留的证据,基本获得患者的干体重;
(2)病情相对稳定,已经停用静脉用药,并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗,维持稳定剂量已经2周以上;
(3)治疗开始时应采用很低的起始剂量(如卡维地洛3.125mgq12h、美托洛尔6.25mgq12h、比索洛尔1.25mgqd),如果患者对小剂量药物耐受良好,以后逐渐增量(通常每2周增加剂量一次)至目标剂量或最大耐受剂量;
(4)需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞,并根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量;
(5)对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者,不推荐使用β受体阻滞剂;
(6)对急性左心衰患者,禁用β受体阻滞剂。

6.脂质代谢异常:一般来说与药物对β2受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高,HDL胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用β1选择性或β1高选择性的β受体阻滞剂,可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。

7.掩盖低血糖症状:由于药物的对β1受体的阻断作用使心率下降,引起可以掩盖早期的低血糖症状(心悸),这是β受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。但今年来大量的临床研究证实,β受体阻滞剂用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后,并且英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也证实了在糖尿病患者应用β受体阻滞剂的安全性和有效性。β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益,远远大于这种副作用所引起的后果。因此,在有明确β受体阻滞剂治疗适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者,应常规使用β受体阻滞剂。

8.抑郁:这是由于药物对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的症状时,应考虑停药,也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔。

9.乏力、阳痿:大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者,可以考虑试用另一种β受体阻滞剂。

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α受体阻滞剂
主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。作用于中枢的α受体阻滞剂(如可乐宁)由于其副作用较明显目前已经很少使用。主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。这类药物主要的不良反应包括:

体位性低血压:为这类药物的主要不良反应,在首次给药时、老年患者更容易发生。为避免首剂低血压的发生,建议首次给药放在睡觉前,并且首剂减半。乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少。在给药过程中,应嘱患者在体位变化时动作应慢,必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。

心动过速:为药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致,临床上为减轻这种副作用的发生,常和β受体阻滞剂合用治疗高血压。

水钠潴留:长期应用α受体阻滞剂可能引起这种不良反应,同时药物的降血压作用减弱。合用利尿剂可以减轻或避免其发生。

一般反应:包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等,必要时停药。

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钙离子拮抗剂
双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压,常用的有硝苯地平尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常(如维拉帕米)、和冠心病心绞痛(如硫氮卓酮)。

这类药物常见的不良反应包括:
1.体位性低血压:并非很常见,主要在与其它降血压药物合用时发生,多发生于老年患者。嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生,必要时降低药物剂量。
2.心动过速:为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生,但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用,以免加重或诱发对心脏的抑制作用。
3.头痛、颜面潮红、多尿:为药物的扩血管作用所致,随用药时间的延长症状可以减轻或消失,如症状明显或患者不能耐受,可以换用另一类的降血压药物。
4.便秘:为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致,为钙拮抗剂比较常见的副作用,可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状,必要时换用其它药物。
5.胫前、踝部水肿:为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。
6.心动过缓或传导阻滞:多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生,一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者,禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。
7.抑制心肌收缩力:多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定,故目前普遍认为对心力衰竭患者,不推荐使用任何钙拮抗剂,除非患者存在难以控制的高血压。
8.皮疹和过敏反应:发生率很低,出现后应停药。

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非洋地黄类正性肌力药物
主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪70年代,曾经对这些药物抱有很大希望,但以后的临床试验表明,长期口服这些药物反而增加患者的病死率,主要与这些药物对神经体液的激活作用有关,因此这些药物的口服制剂已经被淘汰,只有静脉制剂仍沿用于临床,用于短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。

1.拟交感类药物
目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺:小剂量(1~3ug/kg/min)兴奋多巴胺受体,使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动脉扩张,对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量(3~6ug/kg/min)给药兴奋β1受体为主,具有增强心肌收缩力作用,增加心输出量。而大剂量(大于6ug/kg/min)则通过兴奋外周的α受体使血管收缩,外周阻力增加,血压升高,发挥维持动脉血压的作用。常见的不良反应包括:
(1)心动过速:为药物对心脏β1受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时,多不引起心率的增加,较大剂量给药时心率明显增快。
(2)室性心律失常:也是药物对β1受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关,在较大剂量给药时更易出现,出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。
(3)血压升高、外周阻力增高:为较大剂量给药,兴奋外周α受体所致,不利于心力衰竭的治疗,但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下,可以在血液动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力,降低心脏的后负荷。
多巴酚丁胺:为选择性β1受体兴奋剂,具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用,在较大剂量给药时明显。此外,随着用药时间的延长,多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱,一般持续用药不超过3天,最多不超过一周。

2.双吡啶类衍生物
目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二脂酶,使组织中的cAMP水平升高,通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠钾ATP酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同的药理作用,而米力农的作用强度约为氨力农的10~15倍。两种药物具有类似的不良反应:
(1)肝酶升高:以氨力农长期口服为明显。药物主要通过肝脏代谢,对肝脏有一定的毒性,目前这两种药物的口服制剂已经淘汰,静脉制剂应用时间短暂,如引起转氨酶升高,停药后能够迅速恢复。伴随转氨酶升高,患者常出现恶心、纳差、消化不良等消化道症状。
(2)室律失常:静脉给予负荷量时容易发生,在持续静脉输注过程中也可能出现,多见于米力农的给药过程中,一般为一过性,表现为频发室性早搏或短阵室性心动过速,停药或降低给药剂量后可以迅速消失,一般不引起严重后果。因此,在静脉给予负荷量时应注意观察,发现情况及时停药。
(3)血压下降:由于药物对外周血管的扩张作用,静脉使用过程中可以出现低血压。也是主要发生在静脉给予负荷量时,减量或停止输注后血压能够迅速回升。一般不会造成严重后果。

说明
本文来源:合理用药百科

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戴国明
副主任医师
高血压病、心律失常、心力衰竭、冠心病、心肌病等诊治,高血压、心衰、冠心病的慢病管理,内科常... 更多
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