五、分化型甲状腺癌的 131I 治疗

（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层

2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将病人的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC病人进行131I治疗。

1.低风险分层                                        

PTC：符合以下全部。

（1）无远处转移。

（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。

（3）肿瘤未侵犯周围组织。

（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。

（5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。

（6）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm）。

（7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（<4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFV600E突变阳性，都属于低风险分层。

2.中风险分层  

符合以下任1项。

（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。

（2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。

（3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。

（4）若行131I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。

（5）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3cm）。

（6）BRAFV600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm）。

（7）BRAFV600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

3. 高风险分层  

符合以下任1项。

（1）明显的腺外浸润。

（2）癌肿未完整切除。

（3）证实存在远处转移。

（4）术后高Tg水平提示远处转移者。

（5）合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）。

（6）甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（>4处血管侵犯）。

（二）131I治疗指征

1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层病人强烈推荐131I治疗。

2.对中危分层病人可考虑131I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危病人经131I治疗后未能改善总体预后，可不行131I治疗。

3.对低危分层病人，不推荐行131I治疗。

4.《2015ATA指南》对低危人群中淋巴结受累≤5 个（无节外侵犯、累及＜0.2 cm）者，已不再推荐行131I治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像后续随访的角度来看，可行131I清甲治疗。

（三）131I治疗禁忌证

1.妊娠期或哺乳期妇女

2.计划6个月内妊娠者。

（四）131I清甲治疗剂量

1.推荐采用 30mCi进行中、低危病人的清甲治疗。

2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危病人，推荐131I辅助治疗剂量为150mCi。

3.对于甲状腺未近全切术后，需要清灶治疗的病人，考虑使用较高剂量的131I。

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或病人拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为100～200mCi。对于青少年、育龄妇女、高龄病人和肾脏功能轻中度受损的病人，可酌情减少131I剂量。

（五）TSH抑制治疗的目标

1.对于高危病人，初始TSH应控制在<0.1 mU/L。

2.对于中危病人，初始TSH应控制在0.1～0.5 mU/L。

3.对于未检出血清Tg的低危病人，不论是否已行131I清甲治疗，TSH应控制在0.5~2 mU/L。

4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危病人，或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危病人，TSH应控制在0.1～0.5 mU/L。

5. 对于腺叶切除病人，TSH应控制在0.5～2 mU/L。

6.对于影像学疗效不满意（SIR）的病人，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH应无限期控制在<0.1 mU/L。

7. 对于血清学疗效不满意（BIR）的病人，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5 mU/L。

8. 对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的病人，TSH控制在0.1~0.5 mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。

9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的病人，特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5~2 mU/L。

10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的病人，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2 mU/L。

（六）局部或远处转移病人的应用131I清灶治疗的原则

1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗。最大耐受剂量上限为150mCi。

2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效，每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为 100～200mCi，对于70岁以上病人的剂量为100～150mCi。

3.对于骨转移灶，剂量为100～200mCi。

4.中枢神经系统转移都应当首先考虑外科手术或立体定向外照射。