文章来源：中华肥胖与代谢病电子杂志，2020年2月第6卷第1期

作者：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会

通信作者：王存川，Email：twcc@jnu.edu.cn；朱江帆，Email：zhujiangfan@hotmail.com

    2019年12月，湖北省武汉市部分医院陆续发现了若干例不明原因肺炎病例，后证实为2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。2020年2月7日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）”。2020年2月11日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式将该病毒命名为“COVID-19”，而国际病毒分类学委员会将新型冠状毒命名为“SARS-CoV-2”。截至2020年2月16日国家卫生健康委员会官方网站公布的资料，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，确诊病例57934例（其中重症病例10644例），累计治愈出院病例10844例，累计报告确诊病例70548例，疑似病例7264例 [1]。当前新型冠状病毒肺炎疫情防控形势非常严峻。

    肥胖群体多同时伴有诸如糖尿病、高血压等相关代谢性疾病，尤其是部分高度肥胖者同时伴有睡眠呼吸暂停及低通气综合征。此类患者免疫力较为低下，较常人更加易于感染病毒，如不幸感染新冠肺炎，更易导致呼吸功能衰竭。因此在当前新冠肺炎疫情严重形势下，如何稳妥地针对病理性肥胖症患者开展临床治疗和手术，是减重及代谢外科医师面临的紧迫任务。

    一、当前疫情状态下减重与代谢外科手术的开展

    由于采取有效地隔离、防控措施，我国新冠肺炎发病呈显著区域性特征。根据2020年2月16日国家及各地卫健委发布的疫情分布资料，可以根据累计确诊人数分成若干分区。A区位于湖北省，确诊人数＞10000人；确诊人数1000~9999人者列为B区，包括浙江、广东、河南、湖南；C区确诊人数为500~999人，包括安徽、重庆、江西、山东。D区确诊人数为100~499人，主要位于东北、华北及西南地区。而确诊人数10~99的E区，则分布在我国西北部广阔区域。实际上该区域具体到某个城市，可能为散在或无新冠肺炎病例[2]。鉴于绝大多数减重与代谢手术都可以在充分准备下行择期手术。为了最大限度保证患者及医务人员安全，避免因手术人员流动导致的疫情传播，我们建议在疫情尚未得到控制时，A、B、C区避免进行减重与代谢外科手术，建议患者先进行非手术减肥，D区谨慎开展，E区可以开展此类手术。同时，我国减重代谢外科患者存在大多为跨省跨地区诊治的特点。在疫情未控制的阶段，这样的流动行为，往往具有较高的传播新型冠状病毒的风险。因此，即使是疫情较轻的E区，如开展减重手术，要求患者为E区当地人员，并且严格按照“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[3]”的诊断标准，要求就诊患者在流行病学史上明确无疑似病例或者确诊病例接触史，无武汉及周边地区冶游史，同时无合并新冠肺炎临床表现。如果开展此类手术，或因减重手术后严重并发症者需要急诊修正手术，则应履行卫生行政部门要求的报备手续，采取严格的防控措施，避免患者和医务人员院内感染发生。疫情期间，建议患者在当地手术，暂不建议跨区域接受手术治疗，此外，无论何区，曾诊断或者收住新冠肺炎患者的医院，暂不建议开展减重手术。

    二、拟行减重手术患者术前评估

    当前疫情环境下，术前评估首先是依据国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第五版）[3]，此外，患者是否有新冠肺炎疑似可能，需要详细追踪患者流行病学资料，了解其是否到过A、B、C区，是否接触过疑似或确诊病例。详细询问是否有发热与呼吸道症状，建议每位病例均行肺部CT检查，同时行咽拭子新冠病毒核酸检测。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，在健康人群中含量很低。当机体受各种炎症因素刺激后4～6 h内即可达峰值，增高幅度达原来的1000倍左右。因此SAA是病毒感染时十分敏感的指标[4]。其作用在于弥补核酸检测阳性率低及假阴性的问题，建议作为筛查潜在新冠肺炎感染的常规检查。

    采取积极有效措施，促使患者术后顺利康复，减少因手术并发症而增加的滞留医院时间，是当前疫情环境下必须高度重视的环节。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）及合并的肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是肥胖及减重手术最大的风险，必须仔细进行评估和筛查。术前协同麻醉科、呼吸科等学科专家进行多学科会诊或讨论。使用持续正压通气或双水平气道正压通气，改善肺通气、换气功能，纠正全身组织缺氧状态[5]。术前用非手术方式减轻5%左右的体重，同时通过营养科饮食调整指导，吹气球方式进行肺功能锻炼，会很大程度减少手术风险。对于肥胖伴有的高血压、心功能不全、严重糖尿病等，术前需会同麻醉、心血管、内分泌等相关科室予以评估，提出围术期处理个性化诊疗方案，保证患者手术安全。

    三、新冠肺炎疫情下减重外科策略

    鉴于目前对新冠肺炎病理、临床表现及转归尚缺乏全面认识，部分患者处于较长潜伏期或无临床表现，故在疫情期间需时刻保持高度警惕，尽最大可能防止院内感染发生。手术室中接触患者的操作均需戴防护手套。进行气管插管操作时，需佩戴护目镜，并防止手套破裂。麻醉呼吸机建议使用一次性呼吸管路。

    建议除非有显著胃食管反流，手术方式均采用相对简单、安全的腹腔镜胃袖状切除术。减重手术应该由有经验的专科医师及配合默契的手术团队进行。术中仔细操作，做好每个环节，防止并发症发生。同时做好预案，密切配合，尽可能缩短手术时间。术毕尽量避免留置导尿管、腹腔引流管、胃管等。术后尽量居住单间病房，并严格限制访客数量。如果手术结束需要进入监护室后，则尽可能放置于单独空间，防止与监护室其他患者，或潜在肺炎患者交叉感染。同时手术室各个环节应该加强消毒，术后次日如患者情况稳定，尽早送回病房。

    四、疫情时期术后随访与并发症处理

    术后一律采用电话等线上方式随访。在疫情尚未很好控制期间，避免到医院门诊随访。在当前疫情形势下，患者术后顺利恢复至关重要。因为一旦术后出现不适，再次回到医院，都有在途中感染新冠肺炎的可能。患者出院前需反复告知饮食恢复原则。防止饮食过早、过快，及较早进食固体饮食。此种情况极易引起呕吐。此时一旦呕吐发生，会引起恶性循环，导致营养不良，或免疫力降低。或不得不返回医院输液治疗，增加感染风险。患者出院后需要居家隔离休息，以避免普通型或者流行性上呼吸道感染，因其不易与新冠肺炎或手术并发症区别，增加暴露于肺炎感染的风险。

    随访过程中很重要的一个任务为早期并发症的及时发现与处理。减重手术的常见早期并发症包括出血、漏、狭窄及梗阻等。对于急性并发症的出现，建议就近诊治。据不完全统计，除了西藏，目前我国其他省份都已开展减重手术。因此，可帮助患者联系好有减重手术经验的医院和中心，就近进行处理。不同并发症有不同的临床表现。对于袖状胃切除术后和胃旁路手术后的漏，直接临床表现为发热，腹痛腹胀，心率增快，同时可以合并左侧胸腔积液，导致气促，呼吸困难。症状上常与新型冠状病毒肺炎有部分重合，甚至不排除并发症同时合并新型冠状病毒感染肺炎。因此，在诊断上除了行上消化道造影、胸腹部CT，还尤其需要进行咽拭子新型冠状病毒核酸检测，以免漏诊同时合并的新型冠状病毒肺炎，延误治疗，引起不良结局。

    五、疫情状态下院内感染的预防

    患者入院后需告知患者医院是公共场合，存在感染风险，需要减少不必要的病区内活动。医护工作者在进行常规诊断与治疗时应做好二级防护，在进行高危操作，如胃管置入、营养管置入、吸痰、口腔护理等操作时建议在二级防护基础上加用防护面屏。术前应做好患者、家属及陪护的健康教育，指导相关人员佩戴口罩，做好手卫生，减少不必要的互相接触等。对出现发热、咳嗽症状者需积极检查原因，行咽拭子及肺部CT检查，除外新冠肺炎。对于住院期间未出现新型冠状病毒肺炎相关症状且辅助检查为阴性的患者，无论是否有高危暴露史，建议可按照常规出院标准安排出院，但出院后患者及陪护家属需居家隔离，如有症状及时就诊。

    六、疫情状态下营养支持

疫情期间，基础营养情况较差的人群及慢性病患者感染后病情会更加严重，营养治疗尤为重要[6]。肥胖患者常伴有心肺功能不全、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等合并症。住院患者入院时需进行营养风险筛查，手术前有营养缺乏的，需给予足够的营养纠正，例如提供高蛋白、高维生素、含碳水化合物的饮食，补充足够营养, 提高机体的抵抗力[7]。减重手术后更需注重营养补充，营养师可通过电话等线上随访指导饮食。

    七、做好预防、坚定信心

    肥胖症患者长期缺乏锻炼，存在代谢紊乱，免疫力较弱，更容易感染新型冠状病毒。同时，肥胖症患者多存在器官功能方面的病变，因此，感染新型冠状病毒肺炎，更容易发展成危重患者，出现肺功能衰竭。所以，肥胖人群更应该做好预防。注意隔离休息，保证营养均衡，保持适当运动。也请广大肥胖与代谢病外科医护工作者加强自我防护，确保自身和他人的身体健康和生命安全，医患一起共同抵抗新型冠状病毒肺炎疫情，争取早日渡过难关！

（朱江帆 王存川 执笔）
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