病例1：2年前，48岁的张先生，因肛门肿胀疼痛伴高热半月，以“高位肛周脓肿”入院行脓肿切开引流，术后2月再以“高位复杂性肛瘘”入院行肛瘘手术，术前肛瘘磁共振诊断：双侧坐骨直肠窝及双侧肌间马蹄瘘，行肛瘘切开术并置虚线引流，术后2月创面完全愈合，现生活工作完全正常，肛门无任何不适。

病例2: 2年前，39岁的朱先生，因“肛周反复肿痛流脓9月”来门诊，此前门诊被告知：肛瘘很复杂且难以手术根治，保守治疗肛瘘可能不会再进一步发展，肛瘘磁共振示：左侧坐骨直肠窝及右侧高位肌间马蹄瘘，直肠壁有一炎性结节，入院行肛瘘切开术并置虚线引流，术后3月复查，直肠壁炎性结节消退，术后随访2年，肛瘘完全治愈，肛门无任何不适。

肛瘘是消化道末端与肛周皮肤间慢性病理性感染通道，患病率约1.67-3.6%，发病率为0.1%，一旦患病即难以自愈，需通过手术才能根治。在引入保护肛门括约肌的理念前，国人（包括病人和医生）更注重肛瘘的根治，强调一次手术解决问题，很少在意术后是否会出现肛门失禁。近20年来随着患者生活和认知水平的提高，对肛瘘术后肛门功能要求有质的提高，但国内病人多不能忍受长时间引流挂线以及分阶段手术。门诊时肛瘘病人首先问的是有无微创手术和对肛门损伤程度，而不是根治问题，然后是问需不需要挂线，最后才是关心肛瘘的类型及术后康复时间，这体现了病人开始具有参与肛瘘的诊疗过程的意识，区别于以前的病人仅关注肛瘘的手术效果。

目前肛瘘治疗的根治效果和肛门括约功能的保护是肛瘘手术同等重要的关键问题，也是国内外肛肠医生和病人的共识，这是一对相互制约的矛盾，涉及到许多影响因素，以下逐一分析说明。

1肛瘘的根治

肛瘘手术的根治除了与肛瘘的类型有关，还与肛瘘的手术方法、术者的准确诊断和手术经验有关。

⑴肛瘘的类型  近年来系统分析表明高位肛瘘及复杂性肛瘘是肛瘘术后复发的主要危险因素之一。国内分类法将外括约肌深部以上的肛瘘定义为高位肛瘘。国外将累及外括约肌复合体超过30%以上的、女性前部的、伴有克罗恩病的或已伴有肛门功能受损的肛瘘定义为复杂性肛瘘；国内将有多内口或多管道或多外口的定义为复杂性肛瘘。肛瘘的起源、发展和演变有其自身的客观规律，诊者需要掌握每个个体肛瘘原发内口、扩散路径，抓住其主要矛盾，才能准确判断其类型，制定合适的个体化治疗策略。

①按照Parks分类，括约肌上瘘和括约肌外瘘是两种临床最复杂的高位肛瘘，均累及肛提肌以上间隙，术后复发率最高。括约肌上瘘的形成是由肛管后方的肛腺感染后在后深肌间形成的脓肿，突破联合纵肌外侧肌束扩散到直肠周围间隙内，累及骨盆直肠间隙和直肠后间隙，多围绕直肠形成单侧或双侧肛提肌上马蹄形脓肿，极少数累及到膀胱前间隙和腹壁，这样的感染往往因症状不明确而延误诊断和治疗，治疗极为困难。括约肌外瘘多属于医源性，直肠内容物持续不断自溃口进入瘘道内，又由于直肠内压高，使溃口难以闭合，直肠周围形成慢性炎性组织，常规肛瘘手术方案难以奏效，难以达到完全清除病灶和引流通畅，且复发率极高，术后常造成严重的后遗症，因此这种类型的肛瘘又被称为难治性肛瘘，可能需要经腹会阴联合切口手术，少数病例发展为“带瘘生存”。遇到这样的病人，不盲目采用手术方法。从临床经验而言，肛提肌上瘘管只有高位肌间瘘，即直肠内环肌和外纵肌之间的瘘管，只需切除肛瘘内口，切开内口下的瘘管，保持引流通畅，内口以上的瘘管通过扩创冲洗可获痊愈，临床疗效显著，且对肛门的功能和形态影响很小。

②Parks分类中的括约肌间瘘和经括约肌瘘（不包含有肛提肌以上的肛瘘），是肛提肌下两种最基本的形式，临床所见的各种形态都是这两种基本形式的变化和组合，肌间肛瘘的病灶局限于内括约肌和外括约肌之间，病情不复杂，一般治愈率达到90%以上，对肛门功能影响小。临床也遇到不少此类复发病例，多由于忽略多内口（如肌间马蹄瘘，管道隐匿，术前没有预见或术中不用探针探查很难发现），未发现活动的感染窦道，窦道引流不畅以及手术入路不正确引起的。

因此肛瘘术前应通过完整的病史（包括脓肿和肛瘘治疗史）、症状（包括脓肿时症状）、医生检查获得完整的肛周信息以及影像学检查（优选肛瘘磁共振增强检查），进行综合分析，准确判断肛瘘分型（将复杂性肛瘘拆分为基本形态，确定原发主内口以及变化的形态），制定正确的肛瘘治疗策略，以减少肛瘘术后复发和无谓的括约肌损伤。