（二）甲状腺癌的术后随访

对甲状腺癌病人进行长期随访的目的在于：①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控TSH抑制治疗的效果；④对DTC病人的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

1.分化型甲状腺癌（DTC）术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定TSH抑制治疗的程度。每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6周随访复查甲状腺功能，待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔，3～6个月复查1次，如有不适可随时检测甲状腺功能。

2.对已清除全部甲状腺（手术和131I清甲后）的DTC病人，应定期检测血清Tg水平，建议采用同种检测试剂。对血清Tg的长期随访从131I清甲治疗后6个月起开始，此时检测基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg。131I治疗后12个月，复查测定TSH刺激后的Tg。随后，每6～12个月复查基础Tg。复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg。 

3.DTC随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危病人术后3个月，中、低危病人术后6个月。如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。

4.DTC病人在手术和131I清甲治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx-WBS。

（1）中低危复发风险度的DTC病人如Dx-WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS。

（2）中高危复发危险度的DTC病人，长期随访中应用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值，建议检查间隔6～12个月。如果病人在随访中发现Tg水平逐渐升高，或者疑有DTC复发，可行Dx-WBS检查。

5. CT和MRI不是DTC随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部CT或MRI检查：①淋巴结复发广泛，彩超无法准确描述范围；②转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范围；③高危病人中血清Tg水平增高（>10ng/ml）或者TgAb升高。而Dx -WBS阴性时如可能进行后续131I治疗，检查时应避免使用含碘对比剂。若行含碘对比剂的增强扫描，建议在扫描后4～8周行131I治疗。

6. 目前不推荐在DTC随访中常规使用18F-FDG PET显像，但在下述情况下可考虑使用

（1）血清Tg水平增高（>10ng/ml）而Dx-WBS阴性时，协助寻找和定位病灶。

（2）对病灶不摄碘者，评估和监测病情。

（3）对侵袭性或转移性DTC者，评估和监测病情。

7.DTC的长期随访还应纳入以下内容

（1）131I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。

（2）TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的不良反应等。

（3）DTC病人的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

（三）发现DTC复发或转移后的处理

局部区域复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者首选手术治疗）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外照射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试验（疾病迅速进展的难治性DTC病人）。最终采取的治疗方案必须考虑病人的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。甲状腺已完全清除的DTC病人，在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/ml），但影像学检查未发现病灶。对这类病人，可经验性给予3.7～7.4GBq（100～200mCi）131I治疗；如治疗后Dx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。

（四）甲状腺髓样癌术后随访

术后甲状腺功能的随访与DTC一致，但不需要TSH抑制治疗。由于血清降钙素和CEA与甲状腺髓样癌有较好的特异性，为随访复查时的必查项目。对于手术后血清降钙素和CEA水平恢复正常的病人，其随访期可参考低危分化型甲状腺癌；对于血清降钙素和CEA尽管没有恢复正常，但处于较低水平者，可参考高危分化型甲状腺癌病人；对于仍处于较高水平的病人，应密切随访，建议3～6个月复查超声，并根据血清降钙素和CEA上升的幅度，结合CT或MRI明确肿瘤范围，必要时行PET-CT检查。

附件1          

*内容来源: 中国实用外科杂志