2020年7月7日晚，我在急诊室会诊了个特殊的患者，见到了一个瘦瘦高高的年轻人和旁边等待的焦急的妈妈，今天是高考第一天，小青年考完后感觉到左侧胸部有疼痛不适，呼吸有些急促，来急诊就诊拍了个胸部CT，胸部CT发现左侧胸腔有大量的气胸，由于气体的存在，肺被压缩到不足正常体积的一半，小青年没有明显的外伤病史，因此诊断为自发性气胸是很明确的。下图分别是气胸发作时的CT和治疗后的CT。

自发性气胸患者有着鲜明的体态特征，很容易辨认，几乎都是男性，尤其是20岁上下，身体高高的，瘦瘦的青年，多没有明显的诱因，突然出现一侧的胸疼或者胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难，少数也伴有刺激性咳嗽，严重的无法平卧，只能坐立。临床上也经常见到自发性气胸的患者，追问病史发现好多天前就有胸部不适的症状，当时觉得不严重而没有就医，后面因为症状加重甚至出现呼吸困难来就医而确诊。

自发性气胸主要分为两类，一类叫继发性气胸，继发就是在肺部慢性疾病的基础上发生，以前的生活条件和医疗条件差，肺结核以及慢性支气管炎，肺气肿发病率高，这些疾病导致肺组织长期的慢性炎症损害，肺纤维化，顺便说一句，现在肆虐全球的2019新型冠状病毒病，（COVID-19，Corona Virus Disease 2019），危重症患者也会在短期内出现肺纤维化，这部分患者就算痊愈，由于肺的纤维化，远期可能无法摆脱吸氧的困境，生活质量堪忧，我也想在以后的文章中专门讲讲我在武汉同济医院光谷院区重症ICU处理新冠危重症的经历。纤维化的肺组织失去正常的组织结构，呈现气球样囊性膨出，称之为肺大泡，由于囊壁弹性差，在剧烈咳嗽等刺激下，肺内压力急剧升高，气泡破裂，大量气体进入胸腔，气胸形成。下图左侧鱼泡样膨出的肺大泡，通过胸腔镜切除病变组织。

第二类叫特发性气胸，像今天这样年轻的患者，本身没有肺部基础疾病，无外伤情况下出现的叫特发性气胸，特发性气胸发病机制还不明确，有观点认为和肺泡表面活性物质的缺乏有关系，但是一般都认为和肺部先天发育异常有关系。

气胸的严重程度和肺的压缩程度成正比，胸腔进入的气体越多，肺被压缩的比率也就越大，正常的气体交换是在肺泡，当空气到达肺泡时，空气中的氧气透过肺泡壁和毛细血管壁进入血液，同时血液中的二氧化氮弥漫入肺泡排出，气胸时由于肺坍陷，气体无法进入肺泡，但是血流正常流经肺泡毛细血管，此时无法完成气体交换，氧气无法进入同时二氧化氮无法排出，因此流经肺泡的低氧血液持续进入血液循环，引起组织的缺氧。气胸对正常的血液循环也有影响，正常的胸腔是负压，胸腔出现气体的时候，胸腔内压力由负压变成正压，全身的血液回流入心脏的大静脉受胸腔压力的影响，会造成回流障碍，影响全身血液的回流入心脏，两方面的原因造成全身的缺氧和血液循环障碍。

气胸的危急症叫张力性气胸，是指胸腔气体压力很高，肺完全塌陷，血液回流受阻，这种情况下全身缺氧和循环障碍很严重，张力性气胸是致命的，需要紧急处理，在缺乏必备引流装置的情况下，可以通过粗针头直接胸腔穿刺，让胸腔张力气体引流出来，解除生命危机状态。

幸运的是这个患者症状并没有那么严重，仅仅表现为左侧胸部疼痛不适，但是我们看胸部CT发现左侧肺压缩的比率已经超过50%了。一般20%以内的气胸可以通过观察，等待气胸自己吸收，但是超过这个比率，就需要通过引流装置排出气体。患者特殊的地方在于今天才高考第一天，后面还有两天的考试，这个时候就需要同时考虑手术和考试的问题，气胸治疗重要，高考同样很重要，我也是通过高考出来的，高考的重要性无需多言。那有没有两全其美的办法，既可以处理气胸，又要保证高考期间的安全，而且处理措施尽量创伤小，减少创伤对考生发挥的影响呢？

气胸处理一般就三种方式，第一种就是医院留观，不做有创伤的操作，保守治疗，吸氧等待气体吸收，但是患者肺压缩比率超过50%，不适合保守治疗，留观的话是没办法参加考试的。第二种就是放置胸腔引流管引流气体，引流管的原理是在胸腔放置一根小的导管，下面接水封瓶，水封瓶的作用是保证气体单向从胸腔引流出来，由于导管的持续引流作用，即使肺内破口不断有气体漏出，但是气体可以通过引流持续排出，保证肺的复张，这个是最安全的。第三种就是手术，通过胸腔镜手术，直接切除病变的肺组织，达到气胸治疗的目的，但是采取这个手术的方式，无疑高考是参加不了的。

我和考生及其母亲详细介绍了三种处理措施的利弊，明确告诉他们，胸腔引流是目前保证个人安全，同时又能完成高考的唯一选择，同时我也明确告诉他们，带着引流装置去参加高考，也不是100%的安全，引流管的脱落等风险依然存在。他们对我很信任，完全认可我的处理方式，于是在急诊室，我们顺利的完成了引流装置的置入，为了减少手术创伤可能对高考产生的影响，我采取了以下措施，1.选取了最细的胸管 2.胸部做了1cm的小切口，减少了疼痛 3.开了口服止疼药以备考试时应急。同时也三番五次的强调千万不要把引流管拔出来，另外水封瓶要妥善固定，不要翻掉了，保证这两点的话，安全是可以充分保证的。其实他去参加高考，我也是承担着巨大风险的，尤其是在高考这样万众瞩目的场合，一点点闪失都会无限放大。因此我和患者反复确认注意事项，完善细节，尽量减少风险，由于担心引流装置无法顺利带入考场，我也专门写了份疾病证明和情况说明，也留下了我的联系方式，便于在考场特殊情况下联系。周五的话他考试结束了，正好可以来我的专家门诊复查，看看气胸的恢复情况。

                                                                  胸腔引流装置完成后的情况，由胸管和胸瓶组成

第二天本来还担心考试是不是顺利，结果收到了他的短信，说英语发挥的很好，wechat里他说带着引流管去参加考试，这种奇妙的感觉，并没有影响到他的状态。周五如约来门诊复查，胸部CT提示引流效果很好，左侧肺基本上已经完全复张了，但是我们评判气胸是否愈合，主要是看胸管里面是否有气体溢出，我们让患者咳嗽，如果水封瓶里面有气泡漏出，那说明胸腔里面还是有漏气，肺的创面并没有完全愈合，如果一周以上还不能愈合，那也是可以考虑手术。大部分自发性气胸患者通过胸腔引流可以达到治疗目的，但是自发性气胸再次发作的风险很高，第二次发作的几率达到了60%，再次发作的话，我们就建议手术手术。

                                                水封瓶咳嗽可见右侧较多气泡溢出，提示肺组织未完全愈合

微创手术是治疗气胸很成熟的术式，只需要在胸壁上做一个3cm的小切口，就能完成病变肺组织/肺大泡的切除。典型的肺大泡就像鱼泡泡一样，突出圆圆透明的，壁很薄，发作后，即使疤痕愈合，也容易再次破裂，这就是肺大泡容易复发的原因，手术的时候，除了切除病变组织外，我们还做胸膜固定，胸膜固定是为了让肺和胸壁贴合在一起，即使新的肺大泡长出来，由于没有肺和胸壁粘合起来没有间隙肺大泡就不容易破裂，可以降低以后再发的风险。当然，这个小青年需不需要手术，现在还不确定，但是，至少在我们的共同努力下，顺利完成了高考，这就是个巨大的胜利。

                                        现在气胸采用胸腔镜微创手术，一个3cm的切口就能完成手术操作