从郁论治泻自止

      蒋健教授通过长年郁证发微研究，郁证性泄泻的证治包括：

以逍遥散为主治疗怒泄

以益脾镇惊散为主治疗惊泄

以痛泻要方和逍遥散为主治疗肝泄（又名痛泻）

以天王补心丹为主治疗心劳劳泄

以逍遥散、越鞠丸、补中益气汤及归脾汤加减治疗脾劳劳泄

以补养肺气调整气机升降及健脾为主治疗肺劳劳泄等

      其中以肝泄最为常见。治疗郁证性泄泻与其他郁证性脾胃病一样，均需将从郁论治作为基础疗法，同时做到以下四项结合原则：

一、从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合；

二、解郁治本与郁证脏腑定位（肝郁、心郁、脾郁）相结合；

三、从郁论治与辨证（症）论治相结合；

四、从郁论治与化痰祛瘀相结合。

案例分享

陈某，男，30 岁。 

初诊日期：2020年 2 月 17 日

主诉：反复泄泻二三年。患者于某国际会计事务所工作，平素工作压力大，每日服用抗抑郁、抗焦虑药阿米替林 2 片。近两年多来每日大便3～5 次，大便松散不成形，伴有便前腹痛症状，便后痛止；入睡困难，夜寐不佳；胃纳尚可，体型偏胖；舌淡红、苔薄黄腻，脉细弦。

诊断：郁证性泄泻；辨证：肝郁脾虚；治法：疏肝解郁，健脾止泻。

处方：党参 12 克，柴胡 12 克，半夏 12 克，黄芩 12 克，白芍 15 克，甘草 12 克，茯苓 15 克，竹茹 12 克，白术炭 15 克， 炮姜炭 15 克， 麦冬 12克，五味子 9 克，合欢皮 30 克，酸枣仁 30 克 。7 剂。同时嘱其将阿米替林减量至每日服用 1 片。

二诊（2 月 24 日）：服上药后大便次数减少至每日 2～3 次，便前腹痛较前减少，大便亦较前成形，但入眠困难无明显改善。阿米替林减量后无不适反应。舌淡红、苔黄腻，脉细弦。上方酸枣仁增至 60 克 。14 剂。

三诊（3 月 9 日）：服药期间每日解大便 2 次，便质偏烂，再无便前腹痛，睡眠质量提高。患者症情明显改善，考虑患者工作较忙，服用汤药不甚方便，遂委托中药店加工成膏方进行调理。

按： 本案看似属于痛泻肝泄（貌似肠易激综合征）， 其发病及病情与工作压力大造成精神抑郁焦虑有关，西医予阿米替林抗抑郁治疗，然则病情未见改善， 故来蒋师处求治于中医。整个治疗过程体现出了“四结合”的原则精神。

一、药物与情志疗法相结合

     采用小柴胡汤、温胆汤、生脉饮从郁论治为主；结合对患者进行开导安慰，包括嘱患者减服阿米替林，对患者亦将起到提升信心的安慰作用，因蒋师认定患者长期服用阿米替林无甚作用，但如全部停药又恐加重患者思想负担，故减半。此亦属于非药物情志疗法举措。

二、解郁治本与郁证脏腑定位相结合

     本案症状主要表现以肝郁、心郁为主，故主用小柴胡汤与参麦饮加合欢皮、酸枣仁为治。

三、从郁论治与辨证（症）论治相结合

     泄泻腹痛与睡眠障碍是本案郁证的主要躯体症状，故用茯苓加白术炭、炮姜炭健脾止泻，用芍药甘草汤缓急止痛；另一方面，加用合欢皮、酸枣仁安神助眠，尤其在二诊时加大了酸枣仁用量。酸枣仁并无止泻作用，但加大其分量后，不仅明显改善了睡眠， 而且腹痛便泄症状也进一步减轻。说明从郁论治可有效改善郁证性脾胃病泄泻症状，同时暗示从郁论治与辨证论治相结合有助于提高疗效。

四、解郁与化痰和/或祛瘀相结合

     蒋师认为，大凡郁证日久难愈者，多兼痰瘀， 为提高从郁论治的效果，有时需与化痰和/或祛瘀相结合。 故本案加用温胆汤清胆和胃、 化痰解郁，又可治虚烦不寐。

     曾有人问蒋师：“研究郁证这么多年， 发明治疗郁证的有效新药了吗？”言下之意，如果没有屡投屡效的神方、 验方进入中药新药审评获批上市，便体现不了研究的临床价值。其实创造出疗效得到认可的新药固然是研究成果，但并非唯一成果。跳出现有郁证狭义概念所囿， 揭开隐性郁证神秘面纱，提出从郁论治原则，这种临证思维其实是凌驾于一方一药之上的，其宝贵意义不亚于 2016 年提出的“肠-脑互动异常”全新理念，对指导临床治疗具有十分重要的意义。 如就郁证性脾胃病而言， 见到泛酸未必是以碱性药中和胃酸， 见到嗳气呕恶未必就是和胃降逆，见到纳呆未必消食和胃，见到泄泻未必健脾止泻等。如果判断为是郁证性脾胃病， 秉持从郁论治的理念，有机结合“四个原则”，较之“常规辨证论治”，可收事半功倍之效。治疗疾病不应被表相所迷惑，应辨识其因机证治之“庐山真面目”。

     郁证性泄泻并不少见， 回顾本团队于《上海中医药报》曾发表的“知常达变治痛泻”文中两案，分别用逍遥散、丹栀逍遥散和龙胆泻肝汤治疗有效，提示亦具郁证性泄泻的特质。

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整理：张涛

上海中医药大学附属曙光医院副主任医师

第六批全国老中医药专家学术经验继承工作师承学员

蒋健全国名老中医专家传承工作室、岐黄学者工作室师承学员