脑动脉瘤
2020年02月15日 【健康号】 刘伟

  

一、颅内动脉瘤是如何产生的

实际上它不是肿瘤,而是颅内血管壁的异常囊性膨出,它类似于汽车轮胎,薄弱处慢慢鼓出来的小泡,或者是像生活中我们吹的气泡,吹气过程中在某一个薄弱点出现小气泡。

颅内血管壁的某个局部薄弱点,在一定压力的冲击下,尤其是高血压情况下慢慢地突出,增长、变大,最后形成颅内动脉瘤,称为脑子里的“不定时炸弹"。它多数是先天发生的,有一定的遗传倾向或家族聚集性,占整个颅内动脉瘤的80%~90%。当然这个薄弱点还与血管本身的病理状态有关,如高血脂,高血糖,动脉粥样硬化和吸烟等。国人颅内动脉瘤发生率约7%,并不少见。
  

动脉瘤的常见发生位置
二、颅内动脉瘤最大风险是什么

最大风险是出现动脉瘤破裂出血,出血近期内会出现再出血。

破裂出血的年发生率约9/10万人口(绝大多数为未破裂动脉瘤-UIA),致死率及致残率高达30%-45%%和50%。但颅内动脉瘤破裂后6小时内再出血率却高达50~90%,出血后第1天再出血率为8~23%,随后2周内每天降低1.5%。再出血患者预后不良,死亡率在20%~60%之间。出血首先会进入并充满蛛网膜下腔,引起脑血管痉挛收缩,严重者引起脑缺血;如果出血多的话,会形成血肿直接压迫脑组织,造成脑损伤,神经功能障碍。而再出血,则是二次打击,其伤害更重,后果更严重。其它占位效应会引起相应神经功能障碍,但大多没有破裂出血那么急、那样重。一般1/3病人死亡,1/3病人致残,1/3病人可以治愈。
三、颅内动脉瘤性出血该如何处理

这种出血非常凶险,如江堤出现缺口引发洪灾,也类似于我们房间里的水龙头坏了而跑水,或水龙头没有关好而漏水,那么首先面临的问题就是要去处理好水龙头,堵住漏口缺口,之后再关心洪涝灾区的损害。

第一步,首先要对动脉瘤本身进行处理,无论采用什么方式,将漏口堵住,不要再继续出血,或降低出血的高风险。

第二步,就是清除出血带来的继发损害,也就是对那些流出来的水处理,否则它们会继续对房间里的物件形成损害,比如地板及家里的不防潮物品在水的浸泡下会变形损坏,对应的是脑组织在血性脑脊液的刺激下,会出现水肿和缺血,引起神经功能障碍。有些轻症患者可能会大部恢复或完全治愈,但仍有一些严重患者,即使成功地做了动脉瘤手术,继发水肿或血管痉挛缺血仍会造成严重并发症,如偏瘫,失语和昏迷,这些均需后期综合治疗,主要包括开颅血肿清除、定向血肿穿刺抽吸+置管引流术,腰大池引流血性脑脊液,并用药物对抗脑血管痉挛,以及较长时间的康复治疗,促醒治疗和其它辅助治疗等。
四、颅内动脉瘤的处理方法

目前主要有两种方法,第一种方式是开颅手术,从动脉瘤外部到达病变,最后夹闭瘤颈,将动脉瘤隔离在正常血管之外;第二种方式是血管内治疗,最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的固体弹簧圈栓塞(GDC裸栓),是通过股动脉穿刺插管直达动脉瘤内部,然后引导弹簧圈填塞到动脉瘤内部,直至完全填满,并将动脉瘤与正常血管完全隔离,达到同样防止再出血的目的。对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助等术式,早期支架主要起“脚手架”作用,将弹簧圈拦住防止脱入载瘤动脉;而后期支架的血流导向作用、改变血管曲率的作用慢慢突显。

开颅手术创伤较大,并发症较高,但复发率较低;而介入方式属微创手术,并发症较低,但复发率相对较高。2016年ISAT研究结果显示术后1年,介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组,主要原因是介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%);介入治疗的复发率较开颅夹闭高。

其实两种手术方式,各有利弊,各有千秋,具体选择根据患者具体病情与术者经验而定,当然家属的意见也很重要。目前有一种共识,就是对动脉瘤患者必需要交待存在两种手术方式,对于从技术上既可行开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐行介入治疗。面对少数复杂情况,可以采用复合手术,结合两种手术的优势,以保证手术更安全。
五、动脉瘤手术的风险有哪些?  

以上两种手术,均存在一定的风险。第一位风险,也是最重要的,术中破裂出血或术后出血,在手术过程中,操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激,可能会撕破这个破口,出现严重后果;第二位风险就是出现脑血管痉挛或脑缺血/脑梗塞,血管内或血管外操作均可引起血管痉挛,甚至完全闭塞,引起严重功能障碍;第三位风险是动脉瘤复发,瘤颈残留或不完全栓塞,最终在一定压力作用下形成复发,有些复发可能会再出血,但多数情况下及时发现后行补充治疗,可以达到治愈的目的。其它还有金属弹簧圈不稳定逃逸、载瘤动脉狭窄或闭塞、癫痫、穿刺部位血肿、造影剂脑病等。这些风险大多较小,发生严重的残疾性并发症(如偏瘫)的几率更小,有经验的外科医生手术风险约为3%-5%。
六、偶然发现未破裂动脉瘤,咋办?

偶然发现的未破裂动脉瘤并不少见,未破裂动脉瘤不同于破裂动脉瘤,但进入手术干预环节者只是少数。

未破裂动脉瘤自然转归可有三种结局:萎缩或自愈、稳定、增大和破裂。因此判断未破裂动脉瘤破裂出血风险是重中之重。未破裂动脉瘤自身有一定的破裂风险,这种风险是终身的,而且呈年龄累积性,一旦出血可能会导致灾难性后果;另一方面手术存在一定风险,手术可能会带来一定的并发症,存在一定的伤残率和死亡率。因此在决定是否手术治疗时,需要综合考虑患者个体疾病自然风险和手术风险,同时要考虑术者单位与术者的技术力量。制定未破裂动脉瘤的最优治疗方案应考虑多种因素,包括动脉瘤病变大小,位置及其他形态学特征;通过连续影像学检查记录病灶变化;患者年龄,以及预期寿命;是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史;动脉瘤家族病史;是否存在多发性动脉瘤;是否存在并发的病理学改变。
哪些类型未破裂颅内动脉瘤需要手术干预?
1、症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;
2、对于直径>5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命>10年、伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;
3、未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议对其进行动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者,建议进行干预;
4、由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略。

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刘伟
副主任医师
神经外科
擅长脑血管疾病,颅内动脉瘤、颅内血管畸形、颈动脉狭窄、急性期脑梗死的介入治疗,颅内动脉瘤开... 更多
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