心力衰竭：名院查房，南京医科大学附属克州人民医院

作者：斯拉木古力·海尔拉 刘燕荣

由黄峻教授引领的江苏省医师协会#心力衰竭#专业委员会现已启动“名院查房”活动，走进省内各家医院，开展“一对一”的指导，采用查房、病例讨论等接地气的形式，致力于提高江苏省整体的心力衰竭治疗水平，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。

克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市，是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院，自治区住院医师规范化培训基地。

2020年5月14日，我们邀请黄峻教授进行了远程查房。

本次活动主要针对克州人民医院心内科牙库提汗医生和斯拉木古力医生分享的两个病例展开讨论。

牙库提汗医生分享病例：

男，39岁，因“反复心悸胸闷气短3月，加重伴下肢水肿1周”入院，患者3月前出现活动后心悸胸闷气短，1周前胸闷气促加重，端坐呼吸，伴有咳嗽咳痰，并伴有下肢重度水肿，体重增加20kg。既往有高血压病史1年，血压最高150-160/90mmHg，未服药治疗。心电图提示窦性心动过速，心超提示全心增大，EF 24%，BNP 1369.57pg/ml（正常<100pg/ml），TSH 22.928uIu/ml（正常<4.2 uIu/ml）。经过呋塞米利尿，新活素扩血管等治疗后，患者症状明显改善，体重下降至正常，下肢水肿消退，6分钟步行距离 420米。并给予诺欣妥、倍他乐克缓释片、螺内酯、地高辛、呋塞米等药物改善心功能，优甲乐口服补充甲状腺素片治疗。

牙库提汗医生提出了两个问题：

1、 患者的诊断：是考虑扩张型心肌病？高血压心肌病？还是甲减性心肌病？

黄峻教授分析：

该患者有胸闷气促、端坐呼吸等左心衰竭表现，也有下肢水肿等右心衰竭表现，所以是一个全心衰的病例。患者从左心衰到右心衰的发展不到3个月时间，提示该患者有弥漫性心肌病变，这一点不符合高血压性心肌病和甲减性心肌病，因为后两者多以左心衰竭为主要表现，而且从左心衰竭到右心衰竭有一个相对较长的发展过程。而且该患者的高血压时间偏短，心超无室间隔增厚的表现。而甲减性心肌病患者多有神志淡漠，眼面部黏液性水肿，心率慢等代谢低下的表现，但该患者均无类似表现，所以该患者的甲状腺功能减退是心力衰竭的合并症，不是导致心力衰竭的主要原因。

综合以上分析考虑该患者扩张型心肌病可能性大，但也不能完全排除外炎症性心肌病可能，患者有咳嗽咳痰等感染表现，虽然炎症指标和心肌损伤指标均正常，要根据后续治疗反应和随访情况才能诊断。如果患者对治疗反应不佳，可行心脏磁共振或心肌心内膜活检进一步明确诊断。

2、患者在急性心衰得到控制后，使用地高辛和倍他乐克缓释片23.75mg 一天一次，心率仍在90-100次/分之间，能否早期使用伊伐布雷定？

黄峻教授分析：

患者在急性心衰症状控制后，可开始小剂量使用倍他受体阻滞剂，以目标剂量的1/8开始，逐渐增加剂量，但在心力衰竭易损期倍他受体阻滞剂的加量，可能导致心力衰竭加重，需要谨慎缓慢加量。但此时心率增快，患者会有心悸的症状，且心率快对心力衰竭患者不利，所以此时可以早期使用不损害心功能、不降低血压、仅减慢窦性心率的伊伐布雷定。待心功能改善后，再稳步增加倍他受体阻滞剂的剂量，直至目标剂量或最大耐受剂量。

斯拉木古力医生分享病例：

男，73岁，因“急性胸痛1小时”入院，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，准备急诊行冠脉造影时，患者突发端坐呼吸，不能平卧，给予速尿利尿及硝酸甘油静脉滴注后，症状稍缓解，立即给予冠脉造影，提示冠状动脉前降支近段血管闭塞，急诊植入一枚支架。患者既往有高血压病史20余年，长期血压控制不佳，并有喘息性支气管炎病史。入院查体：血压150/90mmHg，双肺中下肺叶可闻及广泛干湿啰音，心率85次/分，律齐，双下肢无水肿。术后查心脏超声提示左房增大，左室节段性室壁运动异常，EF 56%。

斯拉木古力医生提出二个问题：

1、 患者急性前壁心肌梗死，经PCI术后，心功能恢复，BNP恢复正常，是否需要“金三角”治疗？

黄峻教授分析：

该患者“急性广泛前壁心肌梗死”诊断明确，并在造影前出现急性左心衰竭的临床表现。所以该患者急性心衰的病因是冠心病，诱因是急性广泛前壁心肌梗死。植入支架后，患者心衰症状明显改善，BNP恢复正常，此时仍需要使用ACEI和倍他受体阻滞剂预防心脏重构，预防心力衰竭。同时控制血压，强化冠心病的二级预防。

2、患者有喘息性支气管炎，经抗炎平喘等治疗后患者肺部仍有哮鸣音，是否能选择倍他受体阻滞剂？

黄峻教授分析：

这种情况需要区别对待，对于喘息性支气管炎，经抗炎平喘治疗后，患者气喘症状好转，可考虑开始小剂量使用倍他受体阻滞剂，观察患者的反应，如使用后患者无喘息发作，可继续使用，并逐渐增加剂量。但如果使用后出现明显喘息症状，需停用倍他受体阻滞剂，在患者窦性心率>75次/分的患者可考虑使用伊伐布雷定。

通过本次“远程查房”活动，克州人民医院心内科全体医师及规培学员实现了与名家面对面的交流，大家均获益匪浅，期待此类活动能够“常态化”的开展。

黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。