睡眠障碍可促进慢性肾脏病的进展
2019年01月17日 【健康号】 许国双     阅读 8487

摘要
                                        
睡眠障碍在慢性肾脏病(CKD)人群中很常见,那么睡眠时间和质量到底对CKD进展有无影响呢?来自美国伊利诺伊大学的AnaC.Ricardo等人进行了一项关于睡眠和CKD的队列研究,通过腕部体动记录仪和自我报告,记录5-7天的睡眠时间和质量,来评估其与CKD的关联,研究结果发表于2017年9月的《JASN》杂志上。这项研究共纳入431例CKD的患者,其中48%为女性,50%有糖尿病(平均年龄为60岁,平均eGFR=38ml/min/1.73m2,平均尿蛋白/肌酐(UPCR)=0.2g/g)。主要研究终点是ESRD发生、eGFR斜率、对数转换的UPCR斜率和全因死亡率。参与者平均睡眠时间为6.5小时,平均睡眠片段化为21%。经过中位数为5年随访,我们观察到70例进展至ESRD,48例发生死亡。校正分析后,高的睡眠片段化与增高的ESRD风险相关(片段化每升高1%,风险比[HR]为1.04;95%置信区间[95%CI],1.01-1.07)。在校正的混合效应回归模型中,短的睡眠持续时间(每少1小时)和大的睡眠片段化(每增加1%)均与更快的eGFR下降(分别为-1.12和-0.18ml/min/1.73m2/年,P=0.02和P<0.01)、更大的UPCR斜率对数值(分别为0.06/年和0.01/年,P=0.02和P<0.001)相关。自我报告的白天嗜睡与全因死亡风险增高相关(Epworth睡眠量表评分每增1分,风险比[HR]1.11;95%置信区间[95%CI]1.02-1.20)。这些研究提示,短的和低质量的睡眠是尚未被认识的CKD进展的风险因素。
引言
                                                          
    
鉴于CKD和ESRD的高患病率和死亡率,认识CKD进展的危险因素十分重要。越来越多的证据表明,睡眠时间和/或质量不仅与高血压和糖尿病的患病率相关,而且和他们的严重程度也相关,而这些都是CKD进展的最常见的危险因素。已有研究表明,睡眠持续时间和/或质量的下降与心脏迷走神经张力、促炎细胞因子水平、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受和食欲调节激素的有害影响相关。而且,有证据表明睡眠紊乱对肾功能有不良影响。睡眠是肾功能的主要调节因素,因为在正常睡眠过程中可以抑制尿和钠的排泄,此外,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激素表现出大的昼夜变化也有赖于睡眠。因此,睡眠不足或有睡眠障碍的CKD患者发生特定并发症或CKD加速进展的风险升高。本研究以ChronicRenalInsufficiencyCohort(CRIC)Study和HispanicCRICStudy中的CKD患者为研究对象,以睡眠时间和质量作为危险因素,评估睡眠习惯与CKD进展和死亡的关系。
研究的基线人口和临床特征
在纳入的537例参与者中,68例因在睡眠评估前已进展至ESRD、14例因体动记录仪数据不完整、16例因数据(eGFR、BMI、BP、血糖等)不全、7例患者因eGFR<10或>80ml/min/1.73m2,1例因随访期限结束后要完成睡眠研究而被排除。表1概括了剩余431例参与者的基线特征,以及随访结束时总体状况和ESRD发生情况。431例患者的平均年龄为60岁,48%为女性,35%为非西班牙裔白人,32%为非西班牙裔黑人,31%为西班牙裔美国人。平均BMI为34kg/m2,50%为糖尿病,平均eGFR为38ml/min/1.73m2,平均尿蛋白/肌酐比值(UPCR)为0.20g/g。分析结果显示,与随访期间没有进展至ESRD的人群相比,高龄(60vs27)、非西班牙裔黑人(60%vs26%)、高收缩压(137vs129mmHg),基线eGFR较低(25vs41ml/min/1.73m2)以及高UPCR(1.28vs0.15g/g)者更易于进展至终末期肾病。
睡眠测量
总的平均睡眠时间为6.5小时,平均睡眠片段化为21%,平均睡眠开始时间为11:32pm。平均匹兹堡失眠质量指数(PSQI)评分为8.1,26%的患者Epworth嗜睡量表(ESS)评分>10。在随访期间,与未进展至ESRD的患者相比,进展至ESRD的患者睡眠时间短(5.8vs6.6小时),睡眠片段化高(26%vs20%),睡眠开始时间晚(11:59p.mvs11:27p.m)
结果
                                                        

ESRD和全因死亡的平均随访时间分别为5.2年(IQR,1.4-5.9)和5.4年(IQR,1.5-6.0)。研究观察到70例患者进展至ESRD,48例患者死亡。表2为在进入研究时按eGFR水平分层后整个队列随访中每100人-年的事件发生率(按eGFR高于vs低于38m/min/1.73m2分层)。
肾脏结局
在多变量校正的COX比例风险模型中,高的睡眠片段化和4%的ESRD风险升高相关(片段化每升高1%时,风险比[HR]为1.04;95%置信区间[95%CI]1.01-1.07)。而其它任一评估预测因子与ESRD发生无显著关联。
在eGFR斜率混合效应回归模型中,睡眠时间的缩短(每缩短1小时)与eGFR随时间的快速下降(-1.12ml/min/1.73m2/年,P=0.02)相关,睡眠片段化每增加1%也与eGFR随时间快速下降(-0.18ml/min/1.73m2/年,P<0.01)相关。而睡眠开始时间或自我报告睡眠测量与eGFR斜率无显著相关。在通过对数变换UPCR混合效应回归模型中,睡眠时间每缩短1小时与蛋白排泄随时间增加(β效能=0.06/年;P=0.02)相关,而睡眠片段化每增加1%也与蛋白排泄随时间增加(效能=0.01/年;P<0.001)相关。
全因死亡率
对人口学因素的多变量校正分析(HR,1.04;95%CI,1.01-1.06)后,发现,睡眠片段化每升高1%,全因死亡风险增加4%。然而,在校正临床特征和实验室测量后(HR,1.03;95%CI,1.00-1.07),这种相关性减弱甚至并不再有显著性。在完全矫正模型中,使用ESS睡眠评分测量的嗜睡与全因死亡增加11%相关联(HR,1.11,95%CI,1.02-1.20/每高1分)。未发现与过去一月的自我报告睡眠质量(PSQI)或睡眠开始时间有显著相关性。
研究没有发现睡眠时间和评价结果终点呈U形关联的证据。此外,也没有糖尿病状态会影响评价结果的证据。
讨论
                                                      

通过对成人CKD透析前的大型的前瞻性队列研究,本研究报道了客观测量睡眠时间和质量与CKD进展之间的重要关系。研究发现,高的睡眠片段化与ESRD发生高风险相关。而且,高睡眠片段化和睡眠时间缩短分别与eGFR随时间快速下降以及蛋白尿随时间增加相关。此外,主观测量的日间嗜睡与全因死亡高度相关。据我们所知,这项研究首次发现客观测量的睡眠紊乱与CKD患者的肾功能减退高度相关。
睡眠障碍(尤其是睡眠呼吸紊乱,不宁腿综合征,失眠和过多的日间嗜睡),在ESRD患者中很常见,与生活质量下降和死亡率增加相关。但针对睡眠紊乱对未进展至ESRD的CKD患者影响的研究甚少。事实上,迄今为止,很少有关于客观评价睡眠时间和质量与CKD结局的数据。研究发现,睡眠时间每减少1小时,会导致eGFR随时间的适度下降。我们的结果与其它在非CKD患者中的研究结果并非全部相符。一项日本的研究和近期针对护士健康的研究,报道了短的自我报告睡眠与肾功能快速下降相关。相反,在一项针对以社区为基础的无CKD的年轻到中年黑人和白人关于冠心病风险发展的研究发现,短的睡眠时间与eGFR的适度升高相关,这些异质性可能与研究人群特征和暴露的差异相关。
关于短睡眠与GFR快速下降之间的关系,有几个可能的解释。实验性剥夺睡眠可以导致血压和心率的快速升高,激活交感神经系统,增加钠潴留和改变葡萄糖代谢。事实上,在普通人群中,短睡眠(<5-7小时)与不良事件风险增加相关,包括高血压、2型糖尿病和冠心病,而这些均为CKD的危险因素。与睡眠限制类似,睡眠片段化与血压升高、糖耐量受损和皮质醇分泌改变相关。我们发现,睡眠片段化与ESRD进展以及eGFR随时间的急速下降相关。一项针对非CKD参与者的前期研究发现,睡眠片段化与eGFR随时间下降无明显相关。我们研究发现CKD人群更容易受到睡眠障碍的有害影响。需要对CKD患者进行干预,以改善睡眠卫生,避免睡眠时间缩短,从而延缓CKD进展。
目前尚无睡眠时间和质量与蛋白尿随时间变化的相关研究。尽管这种关联有统计学差异,但幅度不大,临床意义有待进一步评估。然而,随时间变化的蛋白尿已经被证实可以预测CKD患者的肾脏结局。
虽然本研究发现日间嗜睡与全因死亡率显著相关,但并未发现日间嗜睡或其它自我报告睡眠质量测量结果与CKD进展有相关性。相反,最近一项来自CARDIA的研究发现,自我报告睡眠质量差与eGFR随时间升高显著相关。这些研究结果的异质性可能与所选研究人群相关,而我们的研究对象都是CKD患者。
通过这一针对透析前CKD患者的前瞻性队列研究,我们报道了睡眠时间短和质量差与CKD进展相关。据我们所知,这项研究首次证明客观测量的睡眠紊乱和CKD患者肾功能丧失之间有显著的相关性。研究表明,睡眠障碍是CKD进展中未认识到的和临床上很重要的危险因素。我们需要评估如何改善CKD患者的睡眠习惯,评估观察到的关系与CKD进展是否存在因果关系。

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许国双
副主任医师/副教授
西京医院
肾内科,肾病内科
各种原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、尿毒症、间质性肾炎、泌尿系感染的诊治,是西部地区著名的腹... 更多
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