睡眠不足时,身体的14个惊人变化
2018年10月30日 【健康号】 马兰辉

一)2012年,美国胸科医师学会颁布了《支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用》。

(二)2017年,中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》。

(三)灌洗操作规范

1.部位选择:病变局限者选择病变段(特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段);弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。

2.局部麻醉:在灌洗的肺段经活检孔注人2%利多卡因1ml~2ml,行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应,同样可注人2%利多卡因1ml~2ml。

3.注人生理盐水:支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后(嵌顿要紧密,防止大气道分泌物混人或灌洗液外溢),经操作孔道快速注人37℃或室温灭菌生理盐水,总量为60ml~120ml,分次注人(每次20ml~50ml)。

4.负压吸引:注人生理盐水后,立即用合适的负压[一般推荐低于100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]吸引获取BALF,总回收率>=30%为宜。

5.BALF收集:用于病原学分析的标本需用无菌容器收集;细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。如考虑为大气道疾病时,建议第1管回吸收液单独处理;非大气道疾病时,可将所有标本混合后分送。

(四)临床意义

1.标本行相关检查,诊断肺部感染、肿瘤。

2.有时候BALF的外观有一定的提示意义:如BALF呈血性,且颜色逐渐变深则提示急性弥漫性肺泡出血;BALF外观呈云絮状(即牛奶或淘米水样),放置15min~20min后可见絮状物沉淀则高度提示为肺泡蛋白沉积症。

3.细胞分类临床意义

①若淋巴细胞计数≥25%,则提示肉芽肿性肺病[如结节病和过敏性肺泡炎(HP)]、NSIP、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、隐源性机化性肺炎(COP)、淋巴瘤。

②若淋巴细胞计数>50%,则高度提示HP或富细胞型NSIP。

③嗜酸粒细胞计数≥25%,若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。

④中性粒细胞计数≥50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。

⑤若肥大细胞计数>1%,同时淋巴细胞计数>50%及中性粒细胞计数>3%则提示HP。

⑥若细胞分类以含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主,其他细胞分类正常或轻度异常,则提示吸烟相关的ILD,如脱屑性间质性肺炎(DIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)或肺朗格罕细胞组织细胞增多症(PLCH)。若临床表现符合,建议进一步追加朗格罕细胞的鉴定和计数,有助于缩小鉴别诊断的范围。

⑦若细胞分类主要为含铁血黄素巨噬细胞,则提示慢性或隐匿性肺泡出血性疾病,如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤。

4.如果临床及影像学表现均支持结节病的诊断,BALF中淋巴细胞增多同时伴CD4 /CD8 的比值显著升高(如CD4 /CD8 >4),则高度提示结节病的诊断。

前言

支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)是指通过支气管镜向支气管肺泡内注人生理盐水并进行抽吸,收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡内的物质(治疗性),进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查,达到明确珍断和治疗目的的技术。

20世纪60年代后期,可弯曲支气管镜首次应用于临床。1974年Reynolds和Newball报道用支气管镜进行BAL,为诊断呼吸系统疾病提供了一种新的检查手段。随着技术水平的提高,进一步发现从支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)中可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息,因此BAL成为诊断某些肺部疾病如肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。

我国于2002年首次制定了《支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范(草案)》(以下简称规范2002)。2012年,美国胸科医师学会颁布了《支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用》(以下简称美国指南)。






目前国内外应用BALF检测病原体的具体操作及处理流程不同,为了进一步规范BAL的操作流程及标本处理,以便更好地指导临床,2017年,中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》,本文主要内容均参照该专家共识。

一、适应症和禁忌症

适应症:

1.为了明确肺部肿块、复发性或持续性肺不张或肺浸润、肺部弥漫性疾病等的病因诊断;

2.支气管-肺感染需要获取标本用作病原微生物检查以及作药物敏感试验者;

3.为研究支气管-肺疾病的病因、发病机制等需要获取标本者;

4.需要冲洗和清除呼吸道和(或)肺泡中滞留的物质者。

禁忌症:

1.严重通气和(或)换气功能障碍,且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证,患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行;

2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常;

3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险;

4.不能纠正的出血倾向,如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险:血小板计数<20×109/L;出血较高风险:血小板计数为20~50×109/L、凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)>1.5倍正常值。对于操作

前血小板低下的患者,可考虑通过输注血小板后进行BAL,减少出血风险;

5.多发性肺大疱有破裂危险;

6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。

二、操作流程

(1)术前准备

BAL操作前需要进行常规的临床状态评估,排除出血等风险,严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证。在支气管镜常规气道检查后,且在活检、刷检前进行BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉的医院,应尽量在静脉复合麻醉下进行,以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果,但需严格筛选患者,术前应评估有无静脉麻醉的禁忌证,年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用。术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度(SP02)监测。






(2)灌洗操作

1.部位选择:病变局限者选择病变段(特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段);弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。

对于肺外周病变,有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。

《美国指南》建议,对于未确诊的间质性肺疾病患者,在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位,一般推荐在呈现磨玻璃影、大量结节或细网格影的部位进行操作。

2.局部麻醉:在灌洗的肺段经活检孔注人2%利多卡因1ml~2ml,行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应,同样可注人2%利多卡因1ml~2ml。

麻醉要充分,咳嗽反射必须得到充分抑制,防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血,影响BALF的回吸收量和检测结果。

3.注人生理盐水:支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后(嵌顿要紧密,防止大气道分泌物混人或灌洗液外溢),经操作孔道快速注人37℃或室温灭菌生理盐水,总量为60ml~120ml,分次注人(每次20ml~50ml)。

4.负压吸引:注人生理盐水后,立即用合适的负压[一般推荐低于100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]吸引获取BALF,总回收率>=30%为宜。

注意负压不宜过大,也可根据情况进行调整(-100ml~-150mmHg),以吸引时支气管腔不塌陷为宜。

5.BALF收集:用于病原学分析的标本需用无菌容器收集;细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。如考虑为大气道疾病时,建议第1管回吸收液单独处理;非大气道疾病时,可将所有标本混合后分送。

备注

1.李强《呼吸内镜学》、《规范2002》均推荐灌洗量为每次25ml~50ml,总量100ml~250ml,一般不超过300ml;《美国指南》则建议,经支气管镜灌入室温生理盐水100ml~300ml,均分为3次~5次序贯灌入。

灌洗量的多少可影响标本检测的结果,包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理盐水是合适的,不同文献甚至指南的推荐均有差异。Rennard等发现,灌入20ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白,表明该标本更可能是BALF。

研究结果表明,在灌入60或120ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显,至少灌入120ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察,对于肺部感染性疾病患者,基于查找病原体的目的,又要防止在灌洗过程中感染的扩散,本共识认为采用60ml~120ml的灌洗剂量,且分次灌洗,是比较好的方法。

2.《美国指南》建议若每次的回收率均<5%,则要及时停止灌洗以免液体大量潴留于肺内。

3.李强《呼吸内镜学》建议,合格的BALF标准为:

①达到规定的回收比例

②不混有血液,红细胞数<10%

③不应混有多量的上皮细胞(一般<3%)

4.《规范2002》建议,合格的BALF标准为:

①BALF没有大气道分泌物混入;

②回收率>40%,存活细胞占95%以上;

③红细胞<10%(除外创伤、出血等因素);

④上皮细胞<3%~5%;

⑤涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。

5.其他注意事项:灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入,也可先置人导管再从导管注人进行远端肺泡灌洗,可减少灌洗液的反流,且灌洗量可适当增多;也可置人前端带气囊的导管,灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口,进行保护性支气管肺泡灌洗。

(3)标本送检

对于病原体相关检测,用无菌容器收集BALF标本,送检量一般需要10ml~20ml(≧5ml),贴好标本信息标签,应在室温2h内送至微生物实验室。若延迟送检,可将标本放置于2~8℃保存,并在报告中说明并提示可能对培养结果造成的影响。






BALF的储存对于GM的检测结果非常重要。获取BALF标本后,应尽快送至实验室完成检测。BALF的GM水平在4℃条件下24h内保持稳定。血清和BALF的GM水平在零下20℃条件下可以存放11个月保持相对稳定。如果标本在采集后立即送到实验室检测,可在室温下转送,要求送检时间<4h。如果送检时间超过4h,应在4℃下保存,可以储存24h;超过24h的标本,不适合再送检。

备注:

1.李强《呼吸内镜学》建议留置BALF的容器周围宜被冰水(-4℃)包围,30min内送至实验室,通常在2h~3h内处理。

2.《规范2002》建议留置BALF的容器应置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。

3.《美国指南》建议,BALF的转运条件因获取BALF后处理、分析标本的时间不同而不同。

①若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近,则可以常温运送;

②若标本需要在30min~60min后才能处理,则建议需要4℃保存BALF;

③若>1h才能处理标本,建议把BALF离心(250g~300g,10min)后悬浮于营养液(MEM 25mmol/L,HEPES或RPMI1640 25mmol/LHEPES)中并在4℃环境中运送;

④若没有离心设备,可把MEM或RPMl直接加入BALF标本中,这样可在4℃环境中保存至少12h。

不过,还是建议尽早处理BALF标本。不建议将标本保存24h后再应用于检测、分析;不可将BALF保存于干冰中转运。

4.王洪武等《支气管镜介入治疗.第二版》则建议,灌洗液应置于冰上保存(室温保存则不超过1h),尽快送至实验室。25℃时BALF的细胞成分可存活4h。

(4)BALF的预处理

对获取的BALF,特别是含有黏液成分时,是否需要无菌纱布过滤?

本共识认为不需要常规过滤,因为在过滤过程中,细胞会黏附于纱布,损失部分细胞及其他

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