原创 中老年人髋部疼痛常见原因及处理
2021年03月20日 【健康号】 彭锦辉     阅读 15874

一个值得关注的问题

中老年人髋部疼痛常见原因及处理

       髋关节,也就是咱们老百姓常说的“大胯”、“胯骨”。它是由股骨头与髋臼相对构成的球窝关节,周围由很多韧带、关节囊、肌肉、肌腱、神经、血管等包裹着,是连接躯干与下肢的过度部位,也是全身负荷体重最多的关节。正因为人类髋关节的结构复杂,造成髋部疼痛的病因也复杂多样,髋关节以及周围组织任何结构出现了问题,都有可能出现髋关节周围的疼痛不适和活动障碍。

                                             

       髋关节疼痛是中老年人经常会出现的症状,表现为腹股沟、臀部和大腿根部疼痛,有时向远处放射,常引起髋部活动受限(比如跷二郎腿困难、下蹲费劲等)、行走不便、跛行,甚至普通日常生活也难以持续。髋关节疼痛还会导致腰椎受力不均,引起腰椎代偿性侧弯,继而导致腰疼的发生。髋关节疼痛还会影响到睡眠,导致精神衰弱。总之,髋关节疼痛如果不及时有效地被治疗,会严重影响中老年人的生活质量,给他们的生活带来巨大的痛苦,最终需要进行髋关节置换手术。所以当出现髋关节疼痛时应及时到医院进行详细检查和进行鉴别诊断,并接受专科医师的专业治疗,才能有效减轻疼痛,减少并发症,提高生活质量。

 

       由于现在网络、电视等媒体广告中大量宣传“股骨头坏死”,加上患者对髋关节疾病的认识不足,所以在广大病员一旦出现髋关节疼痛,大家首先想到的就是股骨头坏死。一听到“坏”和“死”,髋关节疼痛的患者就很担心自己是不是得了什么疑难杂症。

如何知道自己的髋关节疼是不是股骨头坏死呢?先看看您是不是这三类好发人群:

1.       长期喝酒的成年男性(平均每天1-2两以上);

2.       长期服用激素类药物,或者吃了成份不明的中药的患者;

3.       有髋关节脱位、股骨颈骨折等外伤病史的患者。

如果有以上情况,那由股骨头坏死引起的髋关节疼痛可能性比较大;但如果没有这三种情况,基本可以放心,因为普通人发生股骨头坏死的概率很低。那么髋关节疼痛的到底由什么原因引起的呢?

 

下面我们罗列一下中老年人髋关节疼痛的几大“罪魁祸首”:

       一、成人发育性髋关节发育不良(DDH):传统名称为先天性髋关节脱位,是由于髋臼发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良。在中国,由于以往新生儿出生后普查力度不够,较多先天性髋关节脱位的病例被漏诊,所以在中老年人中,髋关节发育不良是长期髋关节疼痛的常见原因。初期表现为活动后的髋部酸胀不适,久站及长时间行走后加重,休息后减轻,然后逐渐出现疼痛,以大腿根部、腹股沟区为主,有时会伴有膝关节疼痛。普通的骨盆X线检查就能发现异常。由于医学具有很明显的专业性,所以很多影像科医生对该病的认识不足,往往会误诊为“股骨头坏死”,从而增加了广大患者对该病的认识不足。

       处理:对于早期无症状的DDH患者,治疗原则为预防或延缓髋关节骨性关节炎、髋关节脱位的进展。适当、合理的功能锻炼有助于延缓甚至免于手术治疗。功能锻炼提倡不负重运动与保护下负重活动相结合,如游泳、骑自行车、髋关节伸展运动以及非负重肌肉锻炼等。不主张髋关节过大范围活动,如打球、瑜伽、田径等。另外,日常生活与工作中应尽量避免长时间负重行走或站立。对于早期有症状但发病时间较短的患者,应休息为主,配合口服消炎镇痛药。对于保守治疗效果不佳、关节功能良好、尚无明显骨性关节炎的年轻患者,可行髋臼周围或股骨侧截骨手术。对于DDH合并严重髋骨关节炎,休息和药物治疗无效,严重影响患者生活质量的病例则需要进行人工全髋关节置换术。

 

       

       二、髋关节骨关节炎:通常是指由于髋关节长期负重不均衡所致的关节退行性改变的一类骨关节炎性疾病。由于髋关节反复活动,关节软骨发生摩擦,关节软骨不同程度损伤,导致股骨头和髋臼出现骨质退变和增生,髋关节间隙变窄。其主要表现为臀外侧、腹股沟等部位的疼痛(可放射至膝)、肿胀、髋的内旋和伸直活动受限、不能行走甚至卧床不起等。病因未明,一般认为与衰老、肥胖、炎症、创伤、代谢和代谢等因素有关。本病起病隐袭,发病缓慢,有长期劳损史,多见于中老年患者。我国相对西方国家,髋骨关节炎的发病率要低,但是随着生活方式的改变,髋骨关节炎的比重逐渐增加。由于髋关节发育不良和髋骨关节炎常会引起股骨头形状改变,所以这两种疾病常被误诊为股骨头缺血性坏死。

       处理:对于早期髋骨关节炎患者的治疗主要包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用及关节保护等措施。对有症状的早期髋骨关节炎可以使用药物治疗:硫酸氨基葡萄糖能促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖,减少软骨细胞的损坏,改善关节活动,缓解关节疼痛,延缓骨关节炎症病程;非甾体镇痛抗炎药:如布洛芬对乙酰氨基酚等,能对抗炎症反应,缓解疼痛。中度髋关节骨性关节炎患者可以采用髋关节镜下清理术,清除软骨碎片,磨削不规则的关节面,并清除关节内的炎性介质,从而缓解症状、改善功能,并延缓病情的发展。对于重度髋关节骨性关节炎,则需要行人工全髋关节置换术。

    

       三、股骨头缺血性坏死:由于广告宣传的影响,广大患者对该病是耳熟能详,但是大家只是只知其一不知其二,对它的具体发病机制及症状还不是十分了解。它是由于股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、塌陷的疾病,是骨科领域常见的难治性疾病。本病可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。有些患者既无髋关节创伤史,也无酗酒和糖皮质激素药物应用史,为特发性股骨头缺血性坏死。临床表现为髋部疼痛,髋关节活动受限。早期 X线片无明显改变,核磁共振检查常常会帮助确诊早期病变,晚期患者影像学检查会出现股骨头明显塌陷、髋关节边缘增生、关节间隙融合或消失。

       处理:首先针对病因进行处理是治疗股骨头缺血性坏死的关键。例如针对酒精和激素,采取戒酒和在条件允许的情况下终止使用糖皮质激素措施。其次通过生物学反应促进骨再生和病变组织修复,尽可能使之修复完善,有效,恢复承重能力,防止股骨头变形塌陷。例如减少负重,拄拐行走,降低股骨头负重区的载荷,避免减弱的骨组织发生显微骨折,塌陷。也可以通过钻孔减压、植骨、带血管的骨瓣等手段来恢复股骨头血供。对于频临塌陷或已塌陷变形,长久疼痛功能障碍者可行人工髋关节置换术。

 

       四、股骨颈骨折:常发生于老年人,其发病率日渐增高,尤其随着人口老龄化,已成为严重的社会问题。老年人骨质疏松导致骨强度下降,使股骨颈脆弱,不能抵抗不正常的应力,往往不需要多大的暴力,如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。老年人跌倒后诉髋部疼痛,不能站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。临床表现为髋部畸形、疼痛、肿胀、功能障碍,患肢短缩。普通的X线检查就能发现异常,但有些隐匿性骨折需要CT或磁共振检测才能发现。

       处理:股骨颈骨折,现在一般都认为是老年人最后一次骨折,如果处理不当常容易导致各种并发症,如褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉栓塞等,危及生命。但是,股骨颈骨折是一种可以治疗的疾病,患者只要积极地接受处理,从多个角度做好治疗,患者的痛苦就会减轻。另外,在选择治疗方法以前,首先要了解患者的全身情况,特别是老年人要注意全面检查,血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能,结合骨折全面考虑。主要包括:外固定,例如穿“丁”字鞋、皮牵引和经骨牵引等;内固定,一般需4-6个月的愈合过程,骨折愈合后仍需继续观察,便于早期发现股骨头缺血性坏死;人工关节置换置换术:适用于60岁以上的股骨颈骨折、骨折不愈合等患者。

       

       五、强直性脊柱炎累及髋:强直性脊柱炎(AS)是一种好发于青少年男性,以肌腱、韧带附着点炎症为基本病理改变的血清阴性脊柱关节病,具有明显的家族聚集性与HLA-B27密切相关。强直性脊柱炎常累及髋关节,一般此类病人有下列特点:患者年龄较小;病变发展速度快,可同时发生多关节及多节段脊柱的强直;长期强直于非功能位的肢体可发生失用性骨质疏松以及关节附近肌肉的萎缩,为以后手术及术后锻炼带来影响;体内的炎症反应相对较重,可引起腰椎和膝关节的疼痛和退行性变。X线片检查可见受累髋关节边缘骨赘形成,髋臼和股骨头有囊性改变,关节间隙变窄或消失,股骨头与髋臼融合成一体,关节周围骨质疏松明显。

       处理:强直性脊柱炎累及髋关节早期起病隐匿,症状不明显,因此治疗关键在于早期诊断、早期治疗。在早期可以通过教育病人,加强功能锻炼,维持正常姿势,避免关节长期处于非功能位导致的关节强直和肌肉萎缩,防止关节畸形。对症状明显的患者,可以使用非甾体类消炎药控制炎症,减轻或缓解症状,延缓疾病的发展速度,也可以在医生的指导下使用免疫抑制剂进行治疗。现在生物制剂的使用比较热门,它适用于病情活动期、新发现的AS患者。但生物制剂的效果也不是十分确切,有一定的风险,需慎重使用。对于疼痛明显、活动障碍、关节严重畸形、药物治疗效果不佳的患者,即使年龄比较小,也建议早期进行关节置换,有利于最大限度地减轻疼痛、恢复功能,尽早恢复正常生活和工作,没有必要等到髋关节置换所谓的“最适年龄”。

      

       六、类风湿性关节炎:也可以引起髋关节疼痛,表现为髋部疼痛和僵硬,往往在晨起下地负重时疼痛明显和长时间僵硬感(10 分钟以上),临床常见女性患者,而且常伴有全身其他小关节的病变,如手指、脚趾的肿痛和畸形。X线片检查可见股骨头保持圆形,但髋关节间隙变窄或消失,严重患者股骨头关节面及髋臼侵蚀,实验室检查风湿指标及血沉均出现异常改变。 

       处理:类风湿性关节炎不管累及髋关节还是其他各关节,其治疗目的都一样:让病人了解病的性质和病程,增强病人与疾病作斗争的意志,克服困难,与医生密切配合,做好功能锻炼;缓解关节的疼痛;抑制炎性反应,消散关节肿胀;保持关节功能,防止畸形的发生;纠正关节畸形,改善肢体功能;严重的话,则需要进行关节置换手术。

 

       七、腰椎间盘突出症:腰椎间盘突出症为骨科临床多见的疾患之一,常同髋关节疼痛相混淆。腰2-3、腰3-4节段椎间盘突出症均可引起腰臀和髋关节周围疼痛,腰4-5、腰5-骶1节段椎间盘突出症所引起的臀后外侧疼痛也经常被患者形容为“胯痛”和误以为是髋关节疾病。

       处理:对于这种情况,首先要避免误诊误治。对于年轻、初次发作或病程较短者、休息后症状可自行缓解者可以采用保守治疗的方法。譬如:绝对卧床休息、牵引治疗、理疗和推拿、按摩等。病史如果超过三个月、严格保守治疗无效、经常复发且疼痛较重者,可以考虑行腰椎手术。

 

       还有像髋关节撞击症、髋臼盂唇损伤、髋关节滑膜炎、髋关节结核、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、骨质疏松征、化脓性关节炎、滑膜疝(滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变)等疾病也可以引起髋关节疼痛及活动受限。但这些疾病相对于上述疾病,发病率明显要低。所以,老年人出现髋关节疼痛时首先要考虑上述七大原因。

 

        髋关节疼痛虽然不像恶性肿瘤、心血管疾病等短期内严重危害患者的生命,但是长期疼痛、功能障碍会对患者的身心造成严重的影响,可引起患者机体功能失调,免疫力下降和诱发各种并发症,并导致一系列的心理、行为、家庭和社会问题,严重影响了患者的生活质量和心理健康,给社会造成巨大负担。所以,对于长期慢性髋关节疼痛,一定要尽早就医,明确疼痛的原因,有的放矢地对不同原因、不同阶段的髋关节疼痛进行针对性的防治,这样才能最大限度地减轻疼痛、降低残疾的发生率,提高患者的生活质量,使患者走出髋关节疼痛的阴影,重新步入社会大家庭。


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彭锦辉
副主任医师/副教授
上海长征医院
关节外科门诊,关节外...
主攻方向为关节外科及运动医学,擅长各类关节疾病的诊断及治疗。熟练开展全髋关节置换术(如股骨... 更多
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