胆囊穿孔原因与治疗01
2024年07月25日 【健康号】 赵刚     阅读 362

胆囊穿孔(GBP)是急、慢性胆囊炎少见但严重的并发症,危重时可危及患者生命,在急性胆囊炎患者中,GBP的发生率约为2-15%。多种原因可引起GBP,如结石性和非结石性胆囊炎、恶性肿瘤、创伤、特异性感染(如伤寒、结核),其中约90%的GBP由胆石性胆囊炎引起。女性患者胆石症的发病率通常高于男性,但相关研究表明男性患者GBP的发生率却高于女性,其原因尚不明确。GBP最常见的部位是胆囊底,其次为胆囊体部、颈部、胆囊管,因为胆囊动脉为终末动脉,胆囊底部血供最少,当发生胆囊炎症时,底部最容易因血供障碍而引起穿孔,特别是合并有GBP危险因素的患者,如高龄、合并糖尿病、高血压、冠心病、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂更易导致胆囊穿孔。
GBP的发生与以下机制有关:(1)胆囊颈结石嵌顿:当结石阻塞胆囊管,胆汁排泄不畅,胆囊内压力升高,胆囊肿大,影响胆囊远端血液供应。(2)化学物质损伤:胆汁浓缩后胆红素等化学物质的损伤。(3)继发细菌感染:继发细菌感染可引起胆囊壁发生水肿、化脓、溃疡等病理改变,最终导致局部坏疽穿孔。此外,对于高龄、合并慢性胆囊炎病史患者,胆囊壁逐渐肥厚或萎缩,胆囊组织变脆,收缩功能减退。同时,胆总管Oddi括约肌肌松弛,容易造成逆行性感染;加之高血压、糖尿病引发血管的病理性改变可加重胆囊动脉缺血,从而更容易引起胆囊穿孔。
GBP分为3型,即:I型(急性穿孔):胆囊腹腔侧穿孔合并急性弥漫性腹膜炎;II型(亚急性穿孔):胆囊周围脓肿或周围胆汁包裹形成,合并局限性腹膜炎;III型(慢性穿孔):胆囊穿孔后与周围脏器形成内瘘,以胆囊-十二指肠瘘最为常见,其次为胆囊-胃和胆囊-结肠瘘。在以上3型穿孔中,II型穿孔最为常见,其次为I型和III型。
既往GBP的死亡率较高,相关报道其死亡率约为12-42%,主要原因为:(1)GBP的症状和体征和急性胆囊炎鉴别困难,超声检查敏感性低,故术前难以获得准确诊断而导致治疗延误;(2)GBP病情重,进展快,且患者多为高龄,常合并有一种或多种系统疾病,导致治疗较为棘手;然而,随着超声、CT及MRI等诊断方式的发展,GBP的术前诊断率已有明显提升;同时,随着麻醉技术及重症患者管理不断完善,以及腹腔镜技术的发展与进步,GBP患者的病死率已明显下降,最近文献报道其死亡率为11-16%。
GBP的症状和体征:
GBP患者最常出现的症状为腹痛,可表现为上腹或右上腹部疼。I型GBP患者可出现持续性上腹、右上腹痛后逐渐或突然加重并累及全腹,也可表现为腹痛突然减轻后随即出现全腹疼痛,提示胆囊穿孔合并弥漫性腹膜炎。其次,最常见的症状为发热,部分患者出现寒战、高热。除此之外,部分患者伴有恶心、呕吐、黄疸等症状。GBP的体征主要表现为局部或全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现。然而,对于老年患者,上述症状、体征可能不典型,导致未引起临床医师的关注,导致病情进一步进展。部分II型穿孔患者可在右上腹扪及包块,此包块为胆囊周围脓肿形成,具有一定提示性。III型穿孔通常无特征性表现,常因胆囊结石胆囊炎行胆囊切除时术中发现胆囊-肠内瘘形成,从而确立诊断。部分III型患者胆囊结石可由瘘管排入肠道而引起结石性机械性肠梗阻表现。另有部分患者形成胆囊-腹壁瘘,可于腹部见瘘管外口,具有提示性,但发生率极低。
本文选自:朱加啟,PTGD序贯LC治疗NiemeierII型胆囊穿孔应用价值初步探讨。
原文链接地址:PTGD序贯LC治疗NiemeierⅡ型胆囊穿孔应用价值初步探讨-中国知网(cnki.net)。

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