北京大学第三医院介入血管外科王昌明

李先生近70的年纪，身体一直硬朗，经常进行户外活动，爬山，郊游，垂钓，退休生活安排得井井有条。1月前的一天，在郊游途中，李先生却突然晕倒了，左腿，左臂完全失去活动能力。紧急送医院急诊，检查结果让李先生很吃惊。右侧大脑大面积脑梗。进一步检查，右侧大脑主要供血动脉长段闭塞。经过一个月的内科治疗，情况有所好转，左臂，左腿恢复部分功能，但仍不能持重。而且经常头晕，右眼视物模糊。突然恶化的生活质量让李先生心情非常沮丧。

带着一线希望，李先生多方求医，希望能挽救这根动脉，但多家医院医生的回答都是否定的结果。

李先生来我院就诊后，仔细阅读其CTA检查，右侧颈内动脉起始段至眼动脉近心段闭塞；眼动脉经逆向血流灌注；眼动脉以远颈内动脉通畅 (见图1)

对于这种长段闭塞的颈内动脉，再开通确实难度大，风险高，但并不是没有机会。有一线希望的消息让李先生非常高兴，主动要求住院进一步检查。

入院后，脑血管造影检查结果与CTA类似，但得到了更多信息，前交通动脉开放，但后交通动脉未开放；除右侧颈内动脉长段闭塞，其它动脉基本健康（图2-3）。颅脑灌注检查，右侧大脑灌注较左侧明显较差。如果开通可侧颈内动脉，可能会明显改善右侧大脑灌注，改善李先生症状。

颈内动脉长段闭塞的手术较复杂，必须采取复合手术，才能保证手术安全、成功。即同期进行颈动脉内膜剥脱术及闭塞段颈动脉腔内治疗（支架置入术）。经过多年的技术积累，复合手术正是我科的强项。

周密的术前准备后，手术在全麻下如期进行。首先进行右侧颈部切开，显露探查右侧颈总动脉及颈内动脉起始段，切除局部斑块，寻找远心端闭塞血管真腔（图4）。

随后，导丝探查通过远心段真腔，到颅内动脉分支。准确定位后，远心段闭塞段置入支架，恢复通畅（图5），颈内动脉起始段进行缝合重建（图6），

完成全部颈内动脉的修复工作。造影检查，右侧颈内动脉全程恢复通畅（图7）。

手术进行得非常顺利。麻醉清醒后，李先生在随后的查房中，主动表达了自己的感受“感觉头脑突然变轻松了，思维也清晰了；右眼看东西突然清楚了”。1个多月来，郁闷的心情好象一下子消失了。

如今，术后1个月过去了，李先生左臂，左腿的力量也有了恢复，达到了4级的水平，患病后，一直卧床的李先生，终于又自己站了起来！

脑梗病人，检查发现颈内动脉长段闭塞者并不少见，有的患者比较幸运，颅内动脉自行代偿闭塞动脉的功能，甚至可以完全康复，没有任何后遗症。但也有部分患者，动脉闭塞后，患侧大脑始终处于缺血状态，严重影响生活质量及术后康复。复合手术为这部分患者带来了希望。遗憾的是，许多单位或者仅能进行颅内动脉支架手术，或者仅能进行颈内动脉起始段的开放手术（颈动脉内膜剥脱术），而无法将二者结合进行，这样就无法建立对这种复杂手术的治疗信心，不敢接手这类患者。

当然，高难度手术不仅需要全面的手术技术（腔内治疗与开放手术相结合），也需要完善的术前检查，病情评估，细致的术中操作，才能确保手术的安全及效果。