原创 【医患沟通来回信0116封】——连医生也糊涂的复发性流产
2019年09月19日 【健康号】 刘湘源     阅读 8125

 

刘老师:

您好!首先感谢您在百忙之中看我这封信。我是大连的一名临床医生,同时也是一名反复胎停的患者。因为工作的劳累,再加上反复流产,已经身心疲惫。每每的幸福怀孕,又一次次的失望,痛苦不言而喻。每次听说周围的女孩当妈妈了,自己非常着急。     我想大致说下我的情况,也希望有“送子观音”美誉的您,能给我重新带来新的希望。我今年36岁,2个月前行巧克力囊肿手术,目前在用诺雷德治疗中。从2013年开始,我反复胎停2次,均为孕8周,有胎心胎芽,经妇科性激素保胎治疗无效,在大连和北医三院查了相关项目,有问题的结果如下:(1)抗核抗体阳性:其中3次弱阳性(1:100,颗粒型),1次阳性(1:320,核颗粒+核仁型); (2)封闭抗体阴性。而其他的检查如蛋白s、蛋白c、抗SSA、抗SSB、抗ds-DNA、狼疮抗凝物、同型半胱氨酸、叶酸、抗心磷酯抗体(3次)、淋巴细胞亚群、夫妻染色体、甲功、泌乳素、凝血功能和D二聚体均为正常。    我曾就诊北医三院生殖科王教授和风湿免疫姚教授,均建议我挂您的号,因为当时单位请假有限,故与您的专家诊失之交臂。因为我这种情况属于妇产科与风湿免疫科交叉学科范畴,所以治疗方案各有纷纭,让我一直茫茫迷雾,不见其踪。我想请教您几个关于我这种情况治疗方案问题,帮我指点迷津:(1)我是属于自身免疫还同种免疫问题?还是两者均有问题?治疗上应该备孕前做主动免疫治疗还是怀孕后静点丙球?(2)抗核抗体阳性,服用强的松还是和或赛能联合治疗?服用时机是备孕期还是怀孕时?(3)抗磷脂抗体和狼疮抗凝物为阴性,是否需要抗血小板和或抗凝治疗?治疗时机是?    身为医者,自知工作和科研的甘苦,尤其是在北医三院,每日更是接待大量千里迢迢就诊患者,我多次想去北京,希望挂您的专家诊,因为工作原因,迟迟未果,虔诚的希望刘老师能在百忙中,帮我指点迷津,圆我所梦,万分感谢!北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

李女士   2016-1-12

    回复

李女士:

您好!感谢您的来信!您作为一位临床大夫,在临床工作已10多年了,应该是有丰富经验的大夫了,但自己却遇到了妇产科与风湿免疫科交叉学科知识了,且这些知识在我们曾经学习过的教科书上压根就没有,导致妇产科等学科的大夫们众说纷纭,让您一筹莫展。

作为风湿免疫科大夫,我比较熟知风湿免疫科的知识,以前真没有想到,妇产科竟然也涉及到自身免疫问题了。很多不明原因的流产或胎停或多或少有自身免疫和或凝血问题,而通过积极治疗使90%以上的复发性流产患者如愿获得宝宝,且数百例孕妇生育的宝宝无一例出现胎儿畸形,真是一种很大的意外。目前,我们建立了一个通过治疗获得自己宝宝的幸福妈妈微信群,也等着您以后成功后加入。

首先回答您的前两个问题,由于您检查了4次抗核抗体(ANA),均为弱阳性或阳性, 提示还是存在自身免疫问题的。抗核抗体是风湿免疫疾病的筛选试验,虽然低滴度抗核抗体可存在于正常人群,但对于您有多次流产经历的患者来说,应该认为其阳性是有意义的。所检查的其他自身抗体均为阴性,不能说一定不存在其他自身抗体,因国内外所能检查的自身抗体项目相当有限。当然,您没有出现口干、眼干、关节疼痛、口腔溃疡和雷诺现象等弥漫性结缔组织病表现,故不能诊断某种具体的风湿免疫病。

另外,您从2013年到2015年一共胎停两次,多次检查封闭抗体为阴性,推测可能存在同种免疫问题。在孕育生命的过程,来自父系的物质被认为是抗原,刺激母体产生对胎儿的封闭抗体。但是若是父系和母系双方的HLA相似性过高,则认为刺激不够,产生的封闭抗体不足,易发流产。因此,你和你爱人没有检查HLA,不清楚你们夫妇之间HLA相似度如何,如果相似度太高,则需要用第三方男性淋巴细胞悬液进行主动免疫,以产生封闭抗体。在进行主动免疫时,暂时停用糖皮质激素和免疫抑制剂。

从文献资料中发现,同种免疫导致流产的诊断需要排除其他所有问题,包括自身免疫、子宫解剖异常和内分泌异常等。然而实际上,我认为自身免疫可与同种免疫异常同时存在,具体导致流产是前者为主还是后者为主,需要具体问题具体分析,临床上,一般先处理自身免疫问题,可使用糖皮质激素、羟氯喹和其他免疫抑制剂等,从备孕前一个月开始使用,直到能保证孩子正常孕育为止,尤其是应该度过危险期(以前多次胎停的孕周数)。如果仍无效,则再处理同种免疫问题,做主动免疫治疗。当然,也有不少人很着急,想同时处理,此时则可使用免疫球蛋白治疗。在用免疫球蛋白时,注意抗凝治疗。

最后一个问题,抗磷脂抗体和狼疮抗凝物均是阴性,在有过反复流产史的女性中,再次妊娠也需要抗凝治疗。这是因为免疫和流产可以互为因果。免疫的问题会引发流产,而流产也会伴生免疫的紊乱,抗体的产生。而在复发性流产史的女性中,高凝状态和免疫又类似是一对孪生姐妹。孕妇本来就是高凝状态,而反复流产女性体内的免疫问题也会引起易发血栓等问题。两者常是相伴相随,所以一般对于复发性流产的女性,可能需要给予治疗性或预防性抗凝。选用阿司匹林和或低分子肝素,当然,低分子肝素本身也不仅仅有抗凝活性,还有抑制补体激活和阻止滋养体受到免疫攻击等免疫调节作用。随着妊娠的继续,需要每1-2个月进行一些项目的复查,包括D-二聚体、血小板聚集率、抗磷脂抗体、淋巴细胞亚群、易栓组合、血栓弹力图、白介素10和TNF水平等,调整药物的剂量。

不知道我的解释能否解开您心中的疑虑?祝愿您尽快找到复发胎停的原因,在正规治疗指导下,顺利得子。

金鑫(1160600531@qq.com)  刘湘源(liu-xiangyuan@263.net)   2016-3-29

 

 


当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
刘湘源
主任医师/教授
重庆两江新区人民医院
风湿免疫科
红斑狼疮(含狼疮肾炎),类风湿,强直性脊柱炎,痛风,硬皮病,多肌炎/皮肌炎,成人斯蒂尔病,... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传