原创 解码复杂主动脉瘤de血管腔内修复
2020年05月05日 【健康号】 吕平

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解码复杂主动脉瘤de血管腔内修复


武汉协和医院血管外科:陈云飞哈、喻成、德富、Lyu(吕平)




与开放式肾下腹主动脉瘤(AAAs)手术修复相比,血管腔内主动脉瘤修复(EVAR)可以减少失血,手术时间、住院时间、死亡率和发病率。由于瘤颈过短、过度成角或涉及主动脉侧支如弓上分支(主动脉弓动脉瘤)、内脏动脉(胸腹和肾周动脉瘤)、或髂内动脉,这些解剖学上的制约因素将EVAR的应用限制于30-40%的病人。


而开窗和分支支架则允许合并有主动脉侧支,籍此医生可以利用完全血管腔内技术在实现对动脉瘤隔绝的同时并保留其侧支对脏器的血供。单中心、多中心的研究报告以及系统评价都表明该技术具备可重复性、技术成功率高、并发症发生率与死亡率低。



传统开放修复仍是复杂主动脉瘤的标准治疗方法,但这需要广泛的解剖、较高的钳夹阻断部位、较长时间的内脏缺血和更广泛的重建。虽然当代的一系列研究表明,胸腹主动脉瘤(TAAAs)的开放修复术在高容量医学中心(技术水平较高)的死亡率为5%至15%,如对更大范围或地区的数据进行分析其结果可能会更差些。米国曾对加州近800位接受选择性开放TAAA修复的病人进行了研究,30天的死亡率为19%,1年的死亡率为31%。说明传统开放修复术对于胸腹主动脉瘤而言风险还是相当高的。



米国另一个涉及近5800位接受此类传统开放修复术的病人资料表明,死亡率与病人年龄有关,60 - 70岁患者的死亡率为15%,而80岁以上患者的死亡率上升为30%。总的来说,三分之一的病人出院回家,其余的则需要在康复中心或疗养院延长康复时间。



血管腔内策略


开窗和分支血管腔内移植物的初步经验表明,完全血管腔内内修复是有效的,在弓部、胸腹和肾周主动脉瘤病人,可以降低并发症发病率。但这些特殊支架移植物很多需要提前订制,在缺乏广泛可获得的腔内移植物设计的情况下,许多中心报道了一种混合技术(杂交技术),该技术采用外科旁路术来重新布置内脏动脉,同时放置血管腔内支架移植物以隔绝动脉瘤。尽管这种方法避免了开胸手术,并且在许多病人中避免了主动脉的钳夹阻断,但在大多数报道中,由于高并发症发病率和高死亡率,初见成效的热情已经减弱。目前,大多数能够获得开窗和分支血管腔内移植物的医学中心已经将杂交手术限于高风险病人,因为这些病人既不能进行完全的血管腔内修复(目前腔内技术的局限性),也不能进行传统开放式手术修复(风险太高),所以杂交手术对于这类病人不失是一种可以接受的折衷方案。



定义


可以使用开窗或定向分支来保留主动脉侧支。开窗指的是在支架移植物的织物上有侧孔,侧孔通过镍钛合金环进行加固,以利于导管插入,防止织物磨损并允许附接侧支对准支架。



当开窗支架移植物用于修复肾下(肾动脉开口处之下)颈部长度不足或过短的动脉瘤时使用术语“开窗血管腔内修复”,分支靶血管(例如,肾动脉)来自主动脉的正常段。支架开窗部位正对靶血管的主动脉开口处;通常将一个对准支架经大支架开窗部位插入主动脉侧支(如肾动脉)以防止因大支架开窗部位和分支靶血管的主动脉开口处之间未对准(错位)而导致分支血管(如肾动脉)的闭塞或狭窄。


定向或袖套分支意味着在主动脉主体大支架移植物上存在预先缝合的袖口,这是用作放置支架移植物的锚定部位,这样就可以将主动脉内主体大支架与伸入分支动脉内的较小支架连接为一体(大小两个支架在袖口部位重叠桥接)。开窗通常与球囊扩张式支架相连,而分支由自扩张式(自动展开)支架移植物桥接。


带分支的血管腔内修复术是用于描述伴有侧支的动脉瘤的血管腔内修复的术语。分支靶血管起源于动脉瘤,并且在主体支架移植物和主动脉壁之间存在间隙。


开窗或分支支架de相关产品


当前的设计允许连接几乎任何大直径的主动脉侧支,包括主动脉弓上侧支、内脏动脉和髂内动脉。只有少数大医学中心(医院)可以使用开窗的和分支的支架移植物。


2012年4月,米国食品和药物管理局(FDA)批准了Zenith公司的开窗支架移植物(Cook Medical Inc)用于商业用途。该支架适用于肾下瘤颈短或肾周动脉瘤,最多允许三个定制的开窗。虽然这代表了一个重大的进步,但罹患更复杂的动脉瘤的病人,如肾动脉旁、内脏动脉旁或胸腹动脉瘤的那些病人,不适合使用这种装置。



近年国内外医疗器械公司都在开发和推出新的开窗或分支支架产品,如国产裙边支架,是全球首款针对烟囱技术和开窗技术开发的覆膜支架,该产品具有独特的双层结构设计,内层支架保证分支血管血流通畅,外层裙边能有效封堵支架间的缝隙,从而减少内漏的发生。



而国产Castor主动脉弓分支支架,是用于主动脉弓分支重建的支架移植物,适应症主要用于如按传统方法需要封盖左锁骨下动脉的近主动脉弓的动脉瘤病例。


术前评估


心脏、肺和肾脏功能的综合评估是最佳病人选择的重要组成部分。这些手术常用于病情最严重的病人,但临床数据显示,低危或中危患者的获益可能更高。过高风险的病人和预期寿命有限的病人不是理想的候选者。评估通常包括无创心脏压力测试、肺功能测试和颈动脉超声。


设计和规划是基于对动脉瘤形态的仔细分析,使用高分辨率计算机断层血管造影(CTA)进行薄层扫描(1-3毫米)。标准测量包括流量分析的中心线,以确定长度,轴向钟点位置,弧长和角度的准确估计值。装置规划首先要基于“健康”主动脉段上选择充足的近端支架锚定区。正常主动脉应具有平行的壁,且无钙化或血栓。对于患有弥漫性主动脉扩张、有主动脉瘤的家族史或主动脉异常(钙化或血栓)的病人,在腹腔轴向水平上要有充足的近端锚定区。主动脉瘤腔内大支架近端与主动脉“健康”段锚定区太短,主要是担心大支架近端在动脉血流的冲刷下滑脱到主动脉瘤腔内,这就会导致主动脉瘤腔内腹膜支架隔绝作用的丧失。


肾旁或肾周主动脉瘤


动脉瘤累及肾动脉但未延伸至肠系膜上动脉外,可用开窗支架移植物修复。Zenith开窗支架移植物已被批准用于治疗肾动脉以下瘤颈长于4毫米的病人,结果表明技术上的成功大于99%,30天的平均死亡率为1.5%(0 - 4%)。



支架连接处内漏很少见,仅占不到2%的病人,但约有15%至20%的病人可能有经腰动脉发生的逆行内漏。通常可观察,或者如果有动脉瘤囊腔生长的证据,可经皮金属线圈栓塞治疗。内脏分支的通畅性异常高,五年平均> 95%。再次干预率在10%至20%之间。尽管透析的发生率较低(0%至3%),但肾功能的轻度恶化并不罕见(高达25%)。系统评价表明,与传统开放外科手术修复术相比,腔内开窗型支架修复术的早期死亡率和肾功能不全的发生率显著降低。




胸腹主动脉瘤


胸腹动脉瘤延伸累及内脏动脉,代表了最复杂的主动脉瘤形式。技术难度取决于主动脉受累程度,内脏动脉闭塞性疾病,曲折和髂动脉入路问题:



@I型和II型胸腹主动脉瘤(TAAAs)涉及整个胸主动脉,向远端分别延伸至肾动脉或超过肾动脉。


@III型TAAA开始于T6水平以下,并延伸超过肾动脉。


@IV型TAAAs是最简单的形式,始于腹腔干水平,并向远端延伸至肾下主动脉或髂动脉。


@主动脉受累程度直接影响技术选择(开窗型或分支型支架)和脊髓损伤的风险。脊髓损伤的风险,IV型TAAAs的发生率为1-2%,而II型TAAAs的发生率可高达10%。



可以使用开窗、分支或同时使用两者来进行支架设计。每种设计都有其自身的优点和缺点。开窗型支架对于肾动脉和源自狭窄主动脉腔的血管而言是最佳的,而分支型支架对于腹腔干和肠系膜上动脉或源自宽大主动脉腔的血管分支而言是理想的。


报道表明,分支型支架移植物修复术技术成功率高(93%到100%)。系统评价的平均死亡率为4%,单中心报告的死亡率为0%至18%。需要透析的发生率平均为2%(0%—8%)。通过分阶段修复可以改善脊髓损伤,分阶段修复可调节脊髓侧支动脉,在大多数大范围的(II型)TAAAs中截瘫率为5%。内脏分支通畅率> 95%。10%至15%的患者需要再次干预。


主髂动脉瘤


EVAR治疗的病人中约有30%有髂总动脉扩张或髂总动脉瘤,不适合支架移植物的封闭。在这些患者中,最常用的选择之一是单侧或双侧髂内动脉栓塞,使支架移植物延伸到髂外动脉中。


单侧髂内动脉栓塞治疗的病人中有16%至50%发生臀部跛行,而双侧髂内动脉栓塞的病人中这种情况可能高达80%。在10%至17%的病人中出现性功能障碍。严重性并发症包括脊髓损伤、缺血性结肠炎和臀肌坏死,但很少见。


此外,由于髂内动脉是脊髓的重要侧支,保留髂内动脉血流对预防伴发的胸或胸腹主动脉瘤的截瘫至关重要。髂分支支架移植物的结果令人鼓舞,在大多数报告中技术成功率超过95%,5年后分支通畅率超过95%。


小结


血管腔内修复累及内脏动脉的复杂动脉瘤已成为现实。开窗型支架移植物越来越多地用于治疗肾旁和胸腹主动脉瘤。对于经验丰富的医生,该技术安全、有效、技术成功率高,并发症风险低。


开窗型和分支型支架移植物已经治疗了成千上万的病人,髂动脉分支型支架也已用于大量的病例。根据单中心报告、系统评价、以及米国前瞻性试验,技术成功率很高(> 98%),I型和III型内漏、支架移位、动脉瘤破裂,以及中转开放性修复的发生率较低。覆膜支架的分支通畅率平均> 95%。


这些结果可以作为与其他血管腔内技术(包括去分支、通气管技术和医生改进的移植物)比较的基准,仍需要与开放外科修复术进行长期比较。


下面介绍最新临床研究进展


德国汉堡与慕尼黑医生近期在JVS (Journal of Vascular Surgery)上 发表de临床研究:


开窗型移植物血管腔内修复累及主动脉弓de病变


在介绍该临床研究之前,先简单介绍一下相关背景信息。


主动脉弓解剖的复杂性在于弓上分支血管支配了所有上肢和头颈部的血液供应,这为胸主动脉腔内修复术(TEVAR) 技术操作带来了很大的风险。正是考虑到主动脉弓分支血管对TEVAR锚定区的影响,东京医科大学外科二部的(epartment of Surgery II, Tokyo Medical University)的Shin Ishimaru教授提出了主动脉弓的Z0-Z4 分区法,是目前表述胸主动脉TEVAR 技术治疗结果的重要参数并被广泛应用。其中Z0-Z3 为主动脉弓的区域。



TIPS: 东京医科大学病院


Ishimaru主动脉弓分区法:Z0区,主动脉根部至无名动脉开口的后缘;Z1区,无名动脉后缘至左颈总动脉开口后缘;Z2区,左颈总动脉后缘以远至左锁骨下动脉开口后缘;Z3区,左锁骨下动脉后缘至主动脉弓弯曲结束处;Z4区,降主动脉起始处及以远主动脉。



接下来介绍德国医生近期发表de临床研究:



在2011年至2017年之间,共有44名患者平均年龄67±9岁(27位男性病人[61%]),接受了开窗型腔内支架治疗,其中主动脉弓动脉瘤(n = 11[25%])、弓部穿透性主动脉溃疡(n = 6[14%])、累及弓部的胸腹主动脉瘤(n = 11 [25%])、夹层后假腔动脉瘤(n = 13[29%])、或异常锁骨下动脉瘤(lusorian artery aneurysm)(n = 3 [7%])。(支架)近端锚定区分别在Ishimaru 0区12例(占27%)、1区27例(占62%)和2区5例(占11%)。


9名病人(20%)接受了单侧颈动脉-锁骨下旁路手术,2名病人(5%)接受了双侧颈动脉-锁骨下旁路手术,4名病人(9%)接受了锁骨下动脉移位手术。


在总共73条主动脉弓上靶血管中(平均每位病人1.7条靶血管),37条采用了开窗型支架进行处理,36条采用了scallops。(注:沿支架移植物近端边缘的“豁口”,一般10mm宽、6-12mmg高,可参见上面“胸腹主动脉瘤”部分第4张图)


平均手术时间、透视时间、造影剂体积分别为215±152分钟、33±23分钟和114±45 mL。


30天死亡率为9% (4/44;1例移植物移位和卒中,1例逆行性A型夹层,1例穿刺部位并发症和卒中,1例死亡原因不明)。


3例(7%)出现重度卒中,1例(2%)出现小卒中,3例(7%)出现脊髓暂时性缺血,3例(7%)出现肾脏损伤,而3例(7%)患者需要早期再干预。


平均随访18±17个月,又有10位病人需要再次干预,其中90%为计划的远端干预以完成胸腹主动脉疾病的修复。


术后1年和2年的总生存率分别为78%±7%和72%±8%。


该临床研究得出de结论:


开窗型腔内支架修复主动脉弓疾病是一种可行的技术,具有较高的技术成功率和可接受的卒中和截瘫发生率。需要大量的再次干预来完成基础疾病的治疗。


附图表:(略)


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