德者,医之大也
2018年11月12日 【健康号】 周正飞     阅读 3241

七年前,一位年仅十岁的小姑娘,因为反复发作腹痛十个月,加重四个月,于当地医院反复予以对症、止痛等处理,未见好转。入院前一月患儿出现不明原因的胸闷,当地检查发现大量胸腔积液,原因不明。遂于国内儿科诊疗的最高机构--北京儿童医院就诊。经过系列的检查(CT、MRCP、各种化验等),考虑为慢性胰腺炎;胰腺萎缩;胰管结石;胰管胸膜瘘;胰源性胸腔积液;支原体肺炎;结核感染等。因病情复杂、危重,儿童医院无法收治。后经医科院肿瘤医院的高主任举荐,抱着最后一丝希望找到了我。北京大学第一医院普通外科周正飞
依照一般的常规,10岁的儿童肯定应该在儿科诊治,而不是术者所在的成人外科。此时,笔者有两个选择:
1.告知这是儿科问题。这样做,既符合常理,更无须承担任何责任与风险。但问题是,儿童医院已然觉得无解;又经与我院小儿外科主任沟通后,也觉得不具备收治的条件。当然,患儿来自山东农村,是家中的独生女儿,鉴于疾病治疗的难度与风险,这些都是可以理解的。
2.面对重病的小丫头和她父母近乎祈求的眼神,诸君觉得可以拒绝吗?没有选择,我收下了她,因为这几乎是她们一家最后的希望。
入院后,经过进一步检查,发现除了上述的问题外,患者尚可能存在先天性胆总管下段囊肿、甚至是肿瘤的可能。
经过精心准备,于2010年6月28日在全麻下进行了剖腹探查手术。
术中发现患儿的胃与胰腺体尾部重度粘连;胰头部组织肿胀显著。胰腺周围炎症表现相当明显。进一步切开胰头部的可疑囊肿(鉴于孩子年幼,考虑她未来的路还很漫长,没有贸然施行胰头十二指肠切除等操作),发现胰管内为泥沙样结石,因此“囊肿”实为扩张的胰管。逐步切开胰管全程。发现除了一些小的结石外,在胰腺体尾交界处,发现胸腔大量积液的元凶--直径近3公分的胰管胸膜瘘道。
此时艰难的选择再次呈现在术者的面前。
业内的人士都知道,在胰腺周围炎症较重且瘘管巨大的情况下,为避免术后的胰瘘,此时最安全的处理方式其实是施行胰腺体尾部+脾脏的切除术。这样做,无可厚非,既增加了患儿术后的安全系数,也保全了自己。
但是,产生的问题将是:
1.由于患儿已经出现了胰腺组织的萎缩,再牺牲大约2/3的胰腺组织,术后出现糖尿病、甚至终身依赖胰岛素的风险将大为增加。患儿来自于山东农村,此举无论对于她的生长发育,还是学习生活等各方面的严重影响可以想见。
2.儿童的脾脏具有十分重要的免疫作用,切除后极有可能出现致命的暴发性感染。
经过反复仔细的权衡及评估,最后还是决定取净所有的结石后,保留全部的胰腺及脾脏,行胰管空场吻合术。虽然手术仅耗时3个小时,经过顺利,出血微量(50毫升以下),但术者所经历的心理历程和压力,不仅一般人难以想象,就连患儿的父母亦完全不觉。
术后患儿的恢复极为顺利。症状完全缓解,胸水消失。术后十日即痊愈出院。
此后连续三年,患儿每年都会复诊,各方面都已完全恢复正常,健康地成长、学习,全家也都十分的开心。
再后来两年,就是每年打电话向我汇报,已经长成大姑娘啦。但我因为换了手机,孩子父母的唯一号码竟然遗失了。
前两日偶然想起此患儿,电脑查了孩子家长的手机联系方式,连忙发短信询问近况。对方倒是挺热情,加了微信。但一看头像,竟是位小菇凉。再看内容,竟是有些“直奔主题”的意思:你先发几张生活照我看看!
一头雾水地惊吓之余,赶紧去信询问:您是XXX的妈妈吗?回答很干脆:“不是”。
赶紧道歉。对方倒也痛快,礼貌回问“我可以删除你吗?”
不敢怠慢,赶紧回信告知“您请”。
诸位大虾,您说这电信什么的有谱没?

反正在去会诊手术的高铁上,扯得有点远了,希望没有耽误诸位的正事。
书归正传。
身为医生,特别是外科医生,在诊治患者的过程中有时会面对各种抉择。你可能有若干个都有各自合理性的选项。不同的选择,有时候不仅意味着医生要承受不同的压力、风险及付出,而且意味着可能与之息息相关的、造成患者完全不同预后的结局。其中的差别,除了主治者本人外,即便是助手有时候也是不甚了了,更遑论患者本人及家属了。
那么,何谓“医德”?
这也许是个见仁见智的问题。
但个人认为,真正的医德,应该是:“悲天悯人的情怀和卓尔不凡的临床医疗水平”。至少,这应该是临床医生的真正追求。
否则,世界之大,你又何必非得选择做医生呢?
至于其他,那似乎都是浮云。
附:患儿的病历一隅。

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周正飞
主治医师
北京大学第一医院
普通外科,普外科
腹腔脏器(肝、胆、胰、脾、胃肠)疾病及肿瘤外科;腹盆腔及腹膜后肿瘤及甲状腺肿瘤治疗;疑难、... 更多
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