米国心脏协会：肺栓塞需要更早、更积极的外科医生参与

专家们还呼吁提供更多数据，尤其是高危患者的数据，以阐明针对这一人群的最佳诊断和治疗方

案。

根据米国心脏协会 (AHA) 认可的科学声明，心胸外科医生应该更早地参与高风险肺栓塞 (PE) 患

者的治疗过程，以潜在地改善结果。

这不是专家们第一次呼吁更多的外科参与肺栓塞反应小组 (PERT)，但是 Joshua B. Goldberg, 

MD（威彻斯特心脏和血管中心，瓦尔哈拉，纽约）在本周的胸外科医生协会(STS)年会上发表了这

一声明，而许多障碍都阻碍了这一进程。

他指出：

其中之一是克服外科医生和非外科医生之间的偏见，因为仅仅谈论手术取栓术，很多人都存在偏

见，认为这是一种非常高风险的手术，患者效果不好。其中一些是缺乏理解。. . 

如何以及何时可以使用它。另一个挑战是机械循环支持的可用性。不是每个中心都有。第三个挑

战是经导管设备的爆炸式增长，这些设备工作得很好，但不能解决所有问题，我们将不得不放弃

微创是最好的想法，因为它并不总是如此。

该声明在线发表在《循环》（Circulation）杂志上，目的是突出这一领域的外科文献，Goldberg 

指出，其中包括“对高危患者的最强有力的理解，而在许多学术论文、荟萃分析等中都被遗漏了

。

在 Goldberg 演讲之后的讨论中，共同主持人 Brent Keeling, MD（埃默里大学，亚特兰大，佐

治亚州）评论说，虽然外科医生历来“非常参与”PE 患者的治疗，但随着经导管疗法和其他治疗

方案的出现，“这一疾病过程已经脱离了我们的控制”。他问道：为什么外科医生现在应该寻求

更多参与，以及如何参与？

Goldberg 强调，虽然溶栓和导管定向疗法可以治疗血栓，但它们最终不能治疗右心室。他解释说

:“当右心室出现故障，而你没有支持右心室时，一部分患者将会失代偿并死亡。”“这就像有人

患有心肌梗死 (STEMI) 和心源性休克来找你一样，你不只是要打开左冠状动脉前降支（LAD）。

心脏病专家会放一个球囊泵或者Impella 因为那时你必须支撑右心室。这和这里的概念是一样的

。”

在他的机构，他解释说外科医生积极寻求参与 PE 护理，Goldberg 说大约一半的 PE 患者接受经

导管治疗，其余接受手术或体外膜肺氧合 (ECMO)。“但真正的因素是，在目前的范例中，这种经

导管疗法的激增并没有提高生存率，”他指出。“即将推出的复发性高风险试验并没有真正包括

足够的手术比较队列，所以这是我们需要做的事情。我们的职业会接管 PE 吗？不。但至少要真

正积极参与。”

鼓励早期 ECMO

在声明中，Goldberg 和一个多学科的同事团队概述了 PE 的手术参与和机械循环支持的历史以及

常见的 PE 病理生理学。作者强调了对这些患者进行麻醉的危险，这有时会导致心脏骤停。虽然

已经开发出不同的技术来减轻这种风险，但他们指出，使用体外循环或 VA-ECMO 实际上可以消除

这种风险，但他们承认在这一领域需要进行更多的研究。

他们还概述了现代外科取栓术的多种实施方式，并指出“体外循环的时机和实施以及手术方法可

能会影响观察到的结果差异。”

Goldberg 强调了从初级治疗到挽救治疗，各机构使用手术取栓术的时间点各不相同。这对 PERT 

的手术参与有影响。

“对一些 PERT 团队的批评是，外科医生……只有当 PERT 团队说:‘你需要做手术’时，你才会

参与进来，而不是成为评估这些患者过程的一部分。”“其中一些责任落在外科医生身上，因为

他们没有投入，但我认为这就是 PERT 团队，这种类型的文件，以及对未来研究的理解将真正有

益于这些 PERT 团队，他们可以对疾病过程中的治疗有更全面的了解。”

听众成员 Roberto Lorusso, MD, PhD（荷兰马斯特里赫特大学医学中心）回忆起担任 2019 年欧

洲心脏病学会 PE 指南编写委员会唯一外科医生的“非常糟糕的经历”。

“我试图解释 9% 的心脏骤停患者是由于肺栓塞，他们说诊断 [应该通过 ] CT 扫描，”他说。

“问题还在于即使在诊断和治疗过程中你如何处理这些患者，因为如果你将患者带到导管室，那

么立即用经导管治疗患者也会更容易。”

此外，Lorusso 表示，ECMO 被心脏病学界的许多人视为“过于激进”，但在他看来，许多患者最

终会心脏骤停，因为他们没有接受 ECMO 治疗。

Goldberg 回答说，这个例子凸显了这些患者当前的风险分层标准存在的问题。“一旦你被归类为

高危人群，一旦你的血流动力学不稳定，这些患者就会因这种病理生理学而心跳骤停，”他说。

“所以需要有一个精细的标识符来在失代偿之前发现这些病人这样你就可以更早地进行干预。”

早期的 ECMO 是治疗这些患者的“最安全方式”，Goldberg 继续说道，因为“然后你就有时间弄

清楚，‘好吧，我要给这个病人做手术吗？我要经导管吗？'”

需要更多数据

但最终需要的是更多的研究，特别是在高危患者中，Goldberg 认为。“你和一个人交谈，他说 

[PE 患者] 都应该要 tPA（组织纤溶酶原激活物）。你与另一个人交谈，他说他们都应该进行经

导管手术。你和外科医生交谈，他们说他们都应该接受 ECMO 或手术。事实上，在某些情况下每

个人都是对的，我们作为一个社区并不真正知道，”他说。“有很多意见，但没有太多数据。”

“我们有责任将数据放在那里。数据越多越好，”Keeling 同意道。

Goldberg 补充说，很清楚的是，许多最终接受手术的患者是在“治疗过程的很晚”才接受手术。

他说，如果患者早点被送到手术室，手术结果可能会更好、更有效。