怎么对付“难治性”胃食管反流病GERD？

 
  “难治性”胃食管反流病(GERD)的定义尚未确定。一些权威提出，对一日2次质子泵抑制剂(PPI)治疗缺乏临床反应即为胃食管反流病(GERD)。我们认为，对一日1次质子泵抑制剂(PPI)治疗缺乏令人满意的症状性反应，就足以将患者视为质子泵抑制剂(PPI)治疗失败。

    大多数对质子泵抑制剂(PPI)无应答的胃食管反流病(GERD)患者具有非糜烂性反流病(NERD)或功能性烧心。对于尽管采用一日1次质子泵抑制剂(PPI)治疗但仍有持续性症状的患者，我们建议采用下列处理方法：

• 确保质子泵抑制剂(PPI)的正确用药，尤其是应询问患者是否在餐前30分钟摄入质子泵抑制剂(PPI)以及是否规律用药。

• 建议改良生活方式，尤其是如果患者注意到生活方式与症状有关时。

• 考虑其他诊断，包括：食管动力障碍、使用可导致胃灼热的药物[如非甾体抗炎药(NSAIDs)]、存在危险因素患者发生的假丝酵母菌性食管炎、胃轻瘫以及吞咽困难患者的嗜酸细胞性食管炎。 

• 对于尚未接受上消化道内镜检查的难治性胃食管反流病(GERD)患者且这些患者存在如吞咽困难、吞咽痛、厌食、体重减轻和上消化道(GI)出血的警示症状，我们建议行上消化道内镜检查。

• 对于尽管采用了上述治疗仍有持续性症状的患者，我们建议给予质子泵抑制剂(PPI)一日2次(早餐前30分钟及晚餐前30分钟各1次)(Grade 2B)。转换为不同的质子泵抑制剂(PPI)，可能是同样有效的替代方案。

• 尽管采用了上述治疗[质子泵抑制剂(PPI)一日2次]，但如果症状仍然存在，我们建议在有条件的机构行食管阻抗和pH值检测。

• 食管阻抗和pH值检测显示持续酸性反流的患者或无法进行检测且患者主要报告烧心时，我们建议加用睡前H2受体拮抗剂(H2RA) (Grade 2C)。

• 对于表现出非酸性反流(通过食管阻抗pH检查测得)相关症状的一日2次质子泵抑制剂(PPI)难治的胃食管反流病(GERD)患者，我们建议对其采用巴氯芬试验性治疗(Grade 2C)。

• 对于症状主要是反流的患者，如果无法进行食道阻抗pH值检查，我们建议经验性试用巴氯芬(Grade 2C)。我们通常以一次10mg，一日2次开始用药，可缓慢增加至一次20mg，一日3次。

• 对于食管阻抗和pH检查正常的难治性胃食管反流病(GERD)患者，甚至是非酸性反流的患者，我们建议尝试性使用内脏镇痛药，如三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或曲唑酮(Grade 2C)。

• 如果不能进行食管阻抗pH值检查，对主要报告烧心且加入一种H2RA治疗失败的患者，我们建议尝试性使用一种三环抗抑郁药、曲唑酮、或一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

    对于尽管采用了上述治疗仍有持续性症状的患者及有提示胃排空延迟症状(恶心、腹痛、早饱和呕吐)的患者，我们建议进行旨在改善胃排空的治疗(Grade 2C)。
 
    当然，难治性的胃食管反流病除了上面这些药物治疗的同时，也应该重视功能性障碍的调节。这在以往都没有得到足够的重视，也没有严密的总结。尤其在国内，我们很多患者并不是肥胖的人，和欧美人不同，我们不存在顽固性的反流的体质。通过生活习惯及饮食起购的合理调整，大多数的国内患者都能够得到有效的缓解。周益峰主任提醒，患有这些顽疾的患者，可以前往消化内科专家门诊进行仔细的咨询和治疗，及时反馈病症以及服药治疗的疗效，再结合合理的调整，相信可以获得不错的疗效。我们的目标是：不再长年吃药，享受美好的口福！