王书臣从“肺痹”论治肺间质疾病经验
2023年05月24日 【健康号】 杨磊     阅读 859

王书臣从“肺痹”论治肺间质疾病经验

肺间质疾病是呼吸系统的疑难病,是最常见的新冠后遗症。王书臣教授在临床中主张从肺痹论治,认为其中医病机本为肾气虚、肾阳虚,标为肺络痹阻,并据此创立了温肾补气、调畅中焦气机、祛风湿、宣痹通络的独特治疗方法和用药思路,常以二仙汤为主方加减。



肺间质疾病当以“肺痹”为中医病名

肺间质性疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病。肺纤维化是间质性肺疾病的最终病理结局,临床表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散性功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病情多缓慢进展,最终导致呼吸功能衰竭而死亡。多年来该病的中医病名存在“肺痹”与“肺痿”之争,更多人倾向于两者并存。王书臣教授根据多年的经验结合《黄帝内经》有关论述,认为“肺痹”病名对于该病的中医治疗更具有指导意义。肺间质疾病的发病过程与肺痹相似,是在表的邪气治疗不当,或由于体质因素,邪气进一步侵入肺之经筋、脉络,形成肺脏的气血闭塞,甚至形成肺纤维化,临床表现为咳而上气、喘息气短,有的表现为肢体的杵状指、皮肤不仁、紫暗无华,并且各类肺间质疾病多伴有类风湿因子阳性,抗核抗体阳性,甚至合并或继发于结缔组织病,即伴有中医的“痹证”,因此“肺痹”较之“肺痿”更适合肺间质疾病的中医命名。



卫出下焦,病本在肾

王书臣教授认为,肺间质疾病的中医病机之本在于肾气虚、肾阳虚。《素问·四时刺逆从论》曰:“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹”,也就是说肾气足则邪气只能侵犯肌表而病皮痹、隐疹,若肾气不足,邪气才会内传或径入于肺脏而形成肺痹。从肺间质疾病多发于50岁以上人群来看,也反映出该病与中医的肾虚存在关联,若肾气充实,可能就不会发生肺痹。肾不纳气,肺气不能归根于肾,所以这种喘息更确切地讲是气短似喘,呼吸短促,气不接续,动则喘促尤甚。因此,中医治疗的根本是补肾,而瘀血阻络及痰浊闭阻是病理产物而非根本原因,所以治疗肺间质疾病的方法和药物不应局限于活血通络和宣肺化痰,故王书臣教授治疗肺间质疾病常以二仙汤为主方加减。本方多取仙茅20g,淫羊藿20g,如有便溏加补骨脂15g,并不用方中的知母、黄柏。

补肾基础上要加入黄芪补卫表之气,黄芪为补宗气的主药,宗气在肺间质疾病的发病中占有重要地位,宗气虚陷导致肺络痹阻是其关键环节。《本经疏证》曰:“黄芪一源三派,浚三焦之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通。所谓源清流自洁者也。



应用祛风湿药物宣痹通络

对于肺间质纤维化患者肺络痹阻证,王书臣教授开创了祛风通痹的治疗方法,临床多选用威灵仙、丝瓜络、海风藤等辛温通络。威灵仙味辛行散,性温通利,通行十二经脉,既能祛风除湿,活血除痹,舒筋脉之拘挛,又能治心隔痰水久积。威灵仙除有祛风通络除痹的作用外,《本草纲目》还以威灵仙合姜半夏为末,用皂角水为丸,治疗胸膈的停痰宿饮、喘咳呕逆之症,证明它有很好的化痰作用;同时能化骨鲠,说明该药有软坚的功效。故用于肺络痹阻、宣降失常的肺间质疾病患者,形体壮实者威灵仙常用至30g,另外配合海风藤等药,并伍以三棱、莪术等破血行瘀之品。



苦降辛开,调畅中焦

咳嗽是肺间质疾病患者的另一个重要症状,甚者干咳剧烈,缠绵难愈,舌苔或黄或白腻,王书臣教授多用半夏泻心汤加减,以干姜之辛热以温中散寒,黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四药相伍,具有寒热平调、辛开苦降之功。将此方稍作变换,取其善开中焦气机,以之治疗久治不愈的慢性咳嗽,方中半夏、干姜都是作用很强的止咳药,在临床应用中多以南沙参易人参,功能益气养阴止咳,又能制约干姜、半夏、黄芩、黄连之苦燥。通过辛开苦降、调畅中焦脾胃气机以恢复肺气之宣发肃降。



验案举例

患者,男,65岁

2012年11月7日初诊:患者因“活动后气短1年,加重2个月”就诊。患者1年前无明显诱因出现活动后气短,在某医院住院治疗,诊断为非特异性间质性肺炎(NSIP),给予口服激素治疗,近日停用激素,但自觉气短、呼吸困难明显,他院就诊时建议其加用激素,患者拒绝,遂就诊于中医。患者有房颤病史20年,并有高血压病史10年。就诊时诉活动后气短,呼吸困难,伴有干咳,间断出现发热,偶有白痰,饮食、睡眠正常,汗多,双侧小腿下部及脚踝、脚面有浮肿,满月脸,微胖;舌淡红、苔白,脉沉滑。查体:双肺底可闻及爆裂音。肺CT示:双肺弥漫性病变,多发淡片状磨玻璃影及索条影。肺功能示限制性通气功能障碍,第一秒钟用力呼吸容积(FEV1%):61%预计值,FEV1/用力肺活量(FVC):76%,一口气弥散量(DLCOSB):43%预计值。目前服用百令胶囊乙酰半胱氨酸等。中医诊断为肺痹,治以益气温肾,宣痹通络为法。处方:仙茅20g,淫羊藿20g,补骨脂12g,葛根30g,三棱12g,莪术12g,威灵仙30g,络石藤20g,穿山龙30g,地龙15g,黄芪60g,紫苏子15g,黄芩15g,清半夏10g,干姜10g,茯苓30g。14剂,水煎服。

2012年11月21日复诊:诉服药后汗出明显好转,咳嗽明显减轻,咳痰减少,气短与呼吸困难也较前好转,下肢不肿,舌淡红、苔白,脉沉滑。予上方去茯苓,加桔梗10g。上方连续服用3个月后,气短明显改善,复查肺功能,FEV1%:67%预计值,FEV1/FVC:75%,DLCOSB:52%预计值。

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杨磊
主治医师
漯河市中医院
中医科,中医内科
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