超声判断腹腔粘连的价值
2018年09月07日 【健康号】 赵刚

一些有开腹手术史的患者需要再次腹部手术时,往往渴求手术医师应用腹腔镜微创治疗,但开腹手术后的腹腔粘连,一直是微创外科的应用禁区,即使有许多手术者克服重重困难,凭着临床经验完成了腹腔镜手术,但医患双方都承受了较大的风险。如能在术前应用影像学确定有无腹腔粘连,将对这些患者行腹腔镜手术提供科学的保障。


超声判断标准及方法:
应用超声探头置于检查部位,观察腹腔内肠管与腹壁壁层腹膜之间滑动情况:两层之间相对滑动距离≥1cm者,判断为明显滑动;两层之间相对滑动距离<1cm者,判断为滑动不明显;两层之间相对滑动距离为0或同向运动者,判断为无滑动。
粘连检查方法:患者平卧位,将探头放于脐孔边缘或腹壁切口瘢痕上,观察脐孔腹壁或切口下腹壁与肠管间有无空隙,嘱患者作深呼吸运动,实时观察探头下肠管与腹腔壁层腹膜间有无滑动。如两者间有明显滑动者,判断为无粘连;无明显滑动或同向运动者,判断为有粘连。


结果
术前超声判断与术中脐孔、腹壁切口下粘连结果比较:术中证实脐孔下粘连发生率15.0%,手术切口下粘连发生率41.7%。比较其术前超声判断与术中相应部位实际粘连发生率,检验两者结果无差异均,即术前超声诊断与术中诊断结果基本一致。


讨论
⑴  术前诊断有既往腹部手术史患者腹腔粘连的意义随着腹腔镜技术在腹部外科日益推广,越来越多有开腹手术史的患者希望应用腹腔镜微创技术施行再次腹部手术,但既往手术造成的粘连给术者及患者都带来了潜在的危机。据学者观察,有腹部手术史患者腹腔粘连发生率为49%,腹腔粘连多为膜状、片状或带状结构,目前尚无法显示其直接征象。通过核磁共振检测腹腔脏器滑动认为可以发现腹腔粘连,但该检查费用昂贵难以普遍应用。


⑵  超声检查对脐孔和腹壁切口下粘连诊断的特异性(98.0%,97.1%)及准确性(96.7%,91.7%)均较高,但敏感性略低,分别为88.9%,84.6%。超声诊断切口下有粘连,基本肯定术中是有粘连的。超声对脐孔和腹壁切口下粘连诊断的敏感性及特异性均与核磁诊断腹腔粘连的敏感性87.5%、特异性92.5%基本持平。


⑶  有助于正确选择第一穿刺孔部位:正确选择第一穿刺孔部位是腹腔镜手术的关键步骤之一,腹腔镜手术常规选择脐孔为第一穿刺孔,有开腹手术史患者术前超声可以判断脐孔下有无粘连,从而指导术者决定是否选择脐孔作为第一穿刺孔部位。如存在粘连,术者则宜另选无粘连穿刺部位,并行开放式或半开放式置鞘法建立气腹。


⑷  预测腹腔镜手术难度:术前经超声判断腹壁切口下是否存在粘连,可显著改善术者的术前心理状态,做到心中有数,也有利于术中适时选择最有利于患者利益的手术方法,直至中转开腹。


⑸  突破禁区:让更多的有既往开腹手术史患者能够享受到微创技术,有开腹手术史病例腹壁切口粘连发生率为41.7%,因此还有58.3%的患者有机会顺利接受腹腔镜手术,术前超声检查既可帮助术者避免盲目尝试腹腔镜,也可以帮助术者科学地选择部分患者安全实施腹腔镜手术,从而避免无谓的二次开腹。
本文选自刘嘉林等,中华消化内镜杂志。

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