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后交叉韧带损伤的常见原因及治疗
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膝关节后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament,PCL)又称后十字韧带,位于膝关节腔内,起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方内侧,附着于股骨内侧髁的外侧面,膝关节内最粗大和坚韧的韧带。后交叉韧带在屈膝时最紧张,主要防止胫骨后移,维持膝关节后向稳定性,并辅助其他韧带对抗内外翻和过度旋转运动。
由于急性期患者症状通常不明显,一般是轻度的关节肿胀、疼痛等,若不进行细致的查体和MRI检查,往往容易漏诊,如患者未经治疗即继续活动,就会转为慢性损伤,导致膝关节继发性的骨关节炎,出现关节肿胀、疼痛加重,关节不稳定、膝关节活动受限等表现,影响膝关节的功能,因此,需要对单纯后交叉韧带的准确诊断给予足够的重视。
常见损伤机制
后交叉韧带的损伤多数病例属于复合型损伤,屈膝时胫骨上端受到直接向后的暴力是最常见的损伤机制,具体到生活中来说,其损伤主要来自以下几种情况。
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跪地跌倒,胫骨上端前缘撞击地面。
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屈膝时,暴力从前向后撞击胫骨上端,使胫骨过度向后移位,引起后交叉韧带损伤,甚至发生膝关节后脱位。
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驾驶汽车急刹车时膝关节屈曲,胫骨上端前缘处撞于方向盘,以及摩托车手胫骨结节撞击仪表盘造成后交叉韧带损伤,即所谓的“仪表盘损伤”。
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膝关节处于屈曲、内翻或外翻位时,突然遭遇使小腿向后的力量,如篮球运动的急停、足球运动的铲球等也易引起后交叉韧带的损伤。
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膝关节过伸也能引起后交叉韧带损伤,如跳远落沙坑时的动作。常首先表现为前交叉韧带撕裂,继而发展为后交叉韧带、后关节囊损伤,大多伴有半月板损伤。
诊断检查及损伤程度分级
多有明显的PCL损伤时,可能会导致腘窝处肿胀疼痛,有膝部的不稳定感,行走困难或是无法承重,大范围屈膝时感到疼痛或屈曲活动受限。外伤史,主要表现为膝关节剧烈疼痛、明显肿胀、关节内积血、屈伸活动障碍等。
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诊断检查
(1)后抽屉试验:是检查后交叉韧带断裂的主要方法。膝关节屈曲90°位,向后推胫骨近端,有异常向后移动者为阳性。
(2)后向lachman试验: 患者屈膝30°时,检查者一手抓住股骨下端,一手抓住胫骨上端,向后推压,使其向后移位,如有超过健侧向后移位即为阳性。
(3)影像学检查:
①X线:X线示膝关节间隙增宽,PCL胫骨附力点可见撕脱骨折,照膝侧位X线片进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段,任何一段比健侧同段长5mm以上,是为阳性。
②MRI:MRI图像上正常韧带表现为黑色低信号区,而损伤韧带信号强度增加,或者从止点部撕脱,对诊断PCL损伤有重要意义。
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损伤程度分级
根据后抽屉试验结果胫骨平移距离
(1)Ⅰ级,后抽屉试验时,胫骨向后平移距离较健侧增加≤5mm
(2)Ⅱ级,后抽屉试验时,胫骨向后平移距离较健侧增加6-10mm
(3)Ⅲ级,后抽屉试验时,胫骨向后平移距离较健侧增加>10mm
治疗方法
对于后交叉韧带损伤的患者采取保守治疗还是手术治疗,需要综合考虑年龄、运动需求、受伤时间、受伤部位、后向松弛度、是否合并侧向不稳等因素进行决策。一般而言,年轻运动损伤的患者应积极考虑手术治疗;而后向松弛度较低(I-II度)或损伤位于中、远端可考虑保守治疗。(佩戴支具固定及康复治疗)。
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一般临床处理
(1)休息、冰敷、压缩和抬高 (RICE)。在家使用1-3天。
(2)非甾体抗炎药和镇痛药。
(3)将膝盖部分或完全固定在支具中可以让撕裂的韧带有时间愈合。
(4)最初制动和支具。
通过3D扫描技术获取患者膝关节的详细数据,医生和工程师可以设计出完全符合患者生理特点的矫形器,通过3D打印技术能够实现快速制造,从而加快康复过程。
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手术治疗
由于后交叉韧带解剖结构及损伤机制的不同,目前后交叉韧带重建的术式较多,尚无统一标准。目前常用的术式有:单束或双束重建、保残重建、胫骨Inlay技术等。
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