尊敬的刘教授:

您好！我是一名身在浙江刚被确诊为类风湿关节炎的病患。在好大夫上看到了您的个人网站，阅读了您许多关于风湿免疫病的科普文章及医患沟通的来信，濒临绝望的我仿佛又看到了希望，因未曾到医院就诊过,还不属于您的病人,也深知您平时工作非常繁忙与操劳，给您写了这封信实属十分冒昧，尽管如此，为能给我在斗争病魔路上减少些痛苦、增强多点信心以及圆我早日当上母亲的梦想，也顾不上那么多了，还愿教授多多见谅！接下来的经历有些长。麻烦教授能在百忙中抽出一丁点时间关注，为在痛苦黑暗中的我点燃一丝丝亮光。当然，无论能否得到教授的关注与回复，我都能理解并深表感谢！北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

我今年32周岁，结婚5周年，在2017-04-26确认类风关之前刚刚结束了与结核"君"抗争的漫漫长路。2006年在公司例行体检X光片检查时发现肺部有阴影，去医院复查确诊为继发性肺结核，开始了抗结核治疗，抗结核药物+护肝片+每月复查肝肾功能+定期X光片，一切都恢复得很好，6个月后医生宣布停药,同时定期复查即可。就这样，复查了两三次没什么问题，我以为我好了并未过多在意，殊不知结核"君"顽固不化，没那么容易打倒。仍残存在我的身体内，一点一滴悄无声息的吞噬着我的健康………。

2012-5-22，怀着对美好生活的向往与憧憬,我踏进了婚姻的殿堂,渴望有个健康可爱的宝宝。但在婚后一年多的时间也没见有好消息，于2013年底去宁波妇儿医院检查,医生告知双侧输卵管堵塞，无法自然受孕需试管。对于我来说，试管虽还是个新奇的名词，但也有所耳闻，试管就试管吧，这没什么，就这样开始了漫漫的求子之路。2014年3月短方案获卵6枚，配型成功4个冻宝，满怀期待的做了宫腔镜，然后进入移植周期准备迎接我的冻宝宝，却因子宫内膜偏薄连续两个移植周期被退（内膜最多6.5mm，补佳乐用药量一天到9颗仍无效），生殖医生见到我就皱眉头，而我自己非常迷茫，从未怀孕过为何会这样。听说中药可以调理内膜，接着去找中医，在与医生聊天中听到了子宫内膜结核这个病症，心里咯噔一声响。我曾有过肺结核，会不会也是因为内膜结核引发不孕及这一系列问题?回家立马搜索各种百度网页，很显然，我极有可能是，未做过多的思考便去医院做了结核相关的检查，果不其然，结核感染T细胞三项均为阳性。杭州市红十字会医院的结核科医生据此结果+不孕+内膜薄等等，给我定论为盆腔结核并按此进行抗结核治疗。由2014年7月又开始吃药+间隔一月到医院拿药+抽血复查的痛苦日子。只是这一次，不再是6个月，而是18个月。好，这也没什么。不就是吃18个月药嘛，没什么大不了，又不是没吃过，再吃一次就是，只要能让我好起来并能有个宝宝，再多的苦我都吃得了。一直坚持吃药到2016年1月，医生做了盆腔增强CT+血沉+血常规+肝肾功能检查+B超,宣布停药并做定期复查。关于怀孕的问题，因抗结核药毒性强，医生让停药一年后方可考虑怀孕，为安全起见，一切遵听医嘱，2016年1月停药开始一直到2017年3月，每间隔三个月到杭州复查一次，这中间一切指标都很好，相安无事。唯独两次血小板有些偏低，医生说是药物引起的，没什么大问题。3月16号最后一次检查，血沉由停药时的4又变为26了，因为被结核折磨怕了，见到血沉升高便紧张，特别询问医生说：没关系，引起血沉升高好几百种原因，不一定与结核有关，便放下心来。紧接着关心的怀孕问题，因盆腔还有结核病灶在，且结核科医生说这是临床治愈而非痊愈，能否怀孕需去咨询妇科医生。谨听医生叮嘱咨询了原来的生殖科医生。生殖科医生给我做了B超并化验了肿瘤标志物，说只要不是肿瘤就可以怀孕，还说现在的内膜比以前好了很多了，瞬间正能量+希望满满，坚持了这么久，妈妈梦兴许能在2017年圆了。然而，幸运之神并未如我期待中降临，相反，更多的痛苦与折磨在接下来的四月里等着我……..。

其实由2月份开始左肘关节疼痛及3月24日开始颞颌关节痛就已经开始提醒我病痛即将来临。只不过因为对免疫疾病一无所知并未引起我的注意。2月26号因为左肘关节疼痛持续两月有余，去宁波市第一医院疼痛科看医生，医生讲是由劳累所致(因我是在办公室上班且是左撇子）并在肘关节处给注射了一针（药物名称不知道），并叮嘱我不要干体力活。比如用力剁菜也尽可能不要，旁边老公补上一句:她很少做饭，瞬间大写的尴尬。2月26日至3月24日这中间都很好，由3月24日开始，大规模的疼痛即将来临而我浑然不觉，3月24日午饭时突然不能张大嘴和嚼东西，如张嘴及嚼东西则面颊两边疼痛不已。与同事抱怨说是上火了，也未及时就医，疼了两天后去乡卫生院，医生看说是牙周炎，开了消炎药回来吃了一个星期，仍然反复断续疼痛。同时伴有左肘关节+左手大拇指近端关节+右手腕部隐痛，这感觉很不好，又于4月9日去宁波第一医院疼痛科的医生看病，这次医生见到我很无奈地说："那你怎么办呐，少看电脑，少用手机，身体嘛，有时候我们自己多注意一下就好了，多关节疼痛，要不查下风湿，你手不红又不肿“，同时开了血沉+超敏C反应蛋白+类风湿因子+C-反应蛋白+抗链球菌溶血素化验，并给开了塞来昔布胶囊，因为类风湿因子+C-反应蛋白+抗链球菌溶血素这三项结果不能当天出，此次看病无功而返（此时血沉由3月份的26上升到54，超敏C反应蛋白为13.32，C反应蛋白1.85mg/dl，其余两项正常)，因为对风湿无知且认为疼痛还能忍受，抱着说不定过两天就好了的心态再一次未在意。回来后的四天里，疼痛加剧且早上起床时更甚，此时左肘关节已不能伸直，也不能上抬手臂，于4月13日挂了当地的医院骨科和口腔科。口腔科医生说可能是颞颌关节功能紊乱，建议去杭州的浙医二院口腔专科去看。骨科的医生同宁波医生一样化验了血液（多了尿酸项）外加左肘关节的X光片(结果正常）。血液结果仍是血沉和超敏C反应蛋白偏高，尿酸、类风湿因子和抗链球菌溶血素均正常，诊断为软组织疾患，开了头孢+洛索洛芬钠片等消炎止痛药，同时4月14日紧急去浙医二院看口腔科，确诊颞颌关节功能紊乱，让先做理疗+热敷。如若症状不能缓解建议行MR检查。接下来十多天，每日往返医院理疗关节颞颌关节，手上关节疼痛继续加剧，且疼痛部位更多了，双手大拇指、食指、中指近端关节也开始疼痛难忍。尤其是每日早晨起床时，绑头发、穿衣服均需老公帮忙才能完成。现在回想才明白这个现象叫做晨僵，此时的我们迷茫无助，不知道应该挂什么科看病。而我在网上搜索诸多关节疼痛的原因，也没往风湿/类风湿免疫疾病方面想，我只在担心结核是不是又复发了,因为我看到了结核性关节炎，直到我老公于4月22日上宁波看了全科医学门诊，谢天谢地，这次找对医生了，症状一描述便怀疑是风湿，抽查了风湿全套的化验，并说如果是风湿，需要终身吃药，回来后百度科普意识到这病很严重，而且我的这些症状完全符合。尤其看到类风湿会导致关节变形及残疾，我被吓呆了，但仍然抱着最后一丝希望——化验结果没出来之前不能自己吓自己，甚至希望不是类风湿。4-26化验全部完成，此时血沉由54上升到98，超敏C-反应蛋白由13.32上升到33.38，抗环瓜氨酸肽抗体130，抗核抗体1:320（核型颗粒型），其余自身抗体均为阴性。以上结果都说明情况非常不好，这对一个原本四肢健全、且还年轻着的我说犹如晴天霹雳。我在宁波市第一医院风湿免疫科的邬秀娣主任处就诊，见到主任，还没待我开始描述我的病情，主任直接说，你的化验结果直接说明了你的问题，这是一个重型类风湿关节炎，且来势汹汹，还不知道会演变出什么东西来。还没生小孩？啊，你还有过结核，这下你麻烦了，头大，怎么年纪轻轻一身毛病？边说边摇头，听完医生这一席话，我再也没能忍住坚强，失态地泪流成河。是啊，为什么命运总是要这样捉弄我，年纪轻轻要面对这么大的折磨，还净些离治愈遥遥无期的毛病。结核这个炸弹还未完全拆除，又再来一枚类风湿炸弹，为何上天要待我如此不公，真让人心力交瘁.......。

要知道在2005年之前，用时下流行的话说，我应该是属于微胖界的一份，身体壮如牛，两次结核，结核该有的持续低热、盗汗、咳嗽等症状在我身上毫无体现，除让我变得瘦弱(身高160cm，体重47kg，最轻时44kg)和月经量少外，我从未去看过医生，相隔八年之后才知道结核还在我身体内活动。

悲伤难过之后，我不得不面对既成的事实，这两天看了您许多的文章和病友们的经历，很庆幸自己没走更多的弯路，及时查出了病因，庆幸有我的爱人这一路以来疼爱怜惜支持我，庆幸我的公公婆婆顶着农村闲言碎语却从不曾向我提及孩子话题，庆幸有我的父母及身边诸多知情同事朋友的鼓励与安慰，我感恩并知足我所拥有的这一切，对于这一切，我无以回报，只能继续鼓起勇气再一次与病魔斗争,努力找回健康，相信只要我坚持规范治疗，我的情况不会那么糟糕。为此，有几个问题想让教授帮忙分析指导下:

1.根据我的结果情况看，病情真如宁波医生所说很严重吗？宁波医生看我的单子说，不知道会演变个什么东西出来，意思是还有可能分化成别的免疫病吗？会是狼疮吗？

2.在疼痛严重的四个月里，我分别出现了两次脚肿、但到晚上就消去的现象，这会不会也是类风湿引起的？我需要去做个全身体检吗？真害怕还有别的什么炸弹在等着我。

3.现经过18天抗风湿药的治疗后（医生开了甲氨蝶呤片1周/次，1次/3片，硫酸羟氯喹片+洛索洛芬钠片+白芍总苷片1日两次，1次/1片，用药一个月后去复查，并重新开了结核感染化验单），虽然疼痛程度有所缓解，但疼痛还是很反复，而疼痛的部位还在增加(除原来左肘关节+右腕+双手大拇指、食指和中指近端关节、颞颌关节外，现左腕+膝关节两边+左足趾关节也开始疼痛了），这是因为用药力度还不够吗？病情还会再加重吗?

4,像我这样复杂的情况，类风湿控制稳定后还有希望怀孕吗？而且类风湿有一定的遗传性，但在我发病之前已经配好了胚胎，这样也会遗传吗？

最后，祝教授幸福、安康，祝您们的科研团队硕果累累。同时很抱歉我的文化程度不高，洋洋洒洒这一篇，却没有更多形象简短的语言文字描述我的病情。能让您阅读得轻松，请教授原谅，急切期盼能收到您的回复。感激不尽！

任女士（danren@smart-shirts.com.cn）2017-5-14

回复

任女士：

你好！非常感谢你对我的信任！在素未谋面的情况下，遇到困难会想到向我求助。请放心，我会尽力给你帮助的。

从来信得知，目前你主要是两个方面的问题影响了你的妊娠。一个是子宫内膜结核，一个是类风湿关节炎。应该是说，你这两个疾病的诊断是明确的。这两种疾病同时存在的病人不少见，有人认为，结核菌的感染可以诱发类风湿关节炎的发生。首先，我们来了解一下子宫内膜结核的相关知识吧！

子宫内膜结核是生殖器结核的一种。92%的生殖器结核继发于肺结核。生殖器结核中最常见的是输卵管结核（95%～100%），其次是子宫结核（50%～60%）（而子宫结核常由输卵管结核蔓延而来），接下来是卵巢（20%～30%）和宫颈（5%～15%）。子宫内膜结核常发生于生育期女性，大多经血行感染，在非月经期可经输卵管至子宫内膜基底层，在月经期随经血可引起子宫内膜重复感染。结核侵犯到子宫内膜时，由于月经使子宫内膜周期性脱落，一般病变多局限于子宫内膜，呈粟粒样结节，极少侵入肌层。子宫内膜破坏后，形成瘢痕可导致闭经及子宫粘连。子宫内膜结核最常见的临床表现就是不孕（55%），其次是盆腔痛（50%）、全身状况差（25%），月经紊乱（20%）、继发性闭经（5.3%）、月经量少（2.0%）和功能失调性子宫出血（1.5%）。

由于该病破坏了子宫内膜的结构和功能，严重影响患者的生育能力，故而早期诊断意义重大。病理组织活检应该是最为可靠的方法，但需在经前一周或月经来潮前6小时内行刮宫术，显微镜下见典型结核结节才能确诊。但是，如果病灶在在宫角或内膜疤痕化则易漏诊。子宫输卵管造影可显示宫腔粘连、狭窄和变性。目前，宫腔镜检查是诊断该病的有效方法。

得了疾病，就得好好治疗，平时注意适当休息，增加营养，抗结核用药应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，并预防耐药的发生。结核活动期，需一个强化期，用异烟肼0.6g+利福平0.6g+乙胺丁醇1.25g+吡嗪酰胺2.0g隔日一次，共2个月，然后进入巩固期，用异烟肼0.6g+利福平0.6g隔日一次，共4个月。对于你来说，已经抗结核治疗数年，应该已经治疗充分，但由于出现类风湿关节炎，同时使用了免疫抑制剂甲氨蝶呤等，可使人体免疫力降低，可能出现结核的死灰复燃，所以在用药的时候，需预防结核治疗，可用异烟肼300mg/日+维生素B6 50mg/日同服，持续服用3-6个月。来信中提到你的双侧输卵管已经阻塞，估计你的宫腔也有粘连，需要做宫腔粘连分离术（听说复兴医院做得不错），术后需用大剂量性激素和或放置宫内节育器预防再粘连。

正常的宫腔形态是受精卵着床、胎儿发育的必备条件，同时宫腔内膜的功能状态是影响胚胎着床及发育的关键因素，子宫内膜的厚度和容受性与妊娠结局密切相关，结核可以引起子宫内膜变薄和容受性降低。研究发现，受孕期子宫内膜下降到8mm以下，妊娠率会下降，而小于7mm后种植率明显降低。你的子宫内膜薄，一直不育不孕，在进行试管移植前，需要给予大剂量雌激素促进子宫内膜生长，提高内膜厚度。同时，可能需要使用G-CSF和免疫球蛋白等，促进受精卵的着床。

关于类风湿关节炎的提问，主要从以下三个方面回答：（1）病情：根据你目前的描述，出现了双手大拇指、食指、中指近端关节、肘关节、腕关节及颞颌关节疼痛，伴明显晨僵，持续时间应该超过1小时，血沉、C反应蛋白持续升高，CCP高滴度阳性，类风湿关节炎诊断应该是明确的，且处于急性活动期。类风湿关节炎一般不会分化成其他疾病，主要关注是否出现一些关节外表现，如间质性肺炎等。但再多的担心和顾虑没有意义，谁也无法预知明天。如果哪天真的出现了其他合并症，也是可以处理的。天无绝人之路！所谓“兵来将挡，水来土掩嘛”！保持一颗积极乐观的心态，对疾病的控制和恢复都是非常重要的！（2）是否遗传：首先，明确的告诉你，类风湿关节炎不是一种遗传性疾病，只是与遗传相关。目前与类风湿关节炎发病相关的基因有很多，大多数与HLA-DR4相关性更明显一些。但是，这种遗传几率非常小。曾经有人观察到，对于同卵双生的类风湿关节炎患者，一个得了类风湿关节炎，另一个得的几率是20%，异卵双生者，一个患病，另一个患病的几率只有5%。所以，只能说类风湿关节炎具有遗传易感性，而不是遗传性疾病。（3）类风湿关节炎与妊娠的关系：我在2013年出版了一本《图表式临床风湿学》书，书中有详细的介绍。不育的妇女发生类风湿关节炎的危险性较高。尚不清楚妊娠和分娩对RA病情的作用是否会影响类风湿关节炎的预后。妊娠期间，有3/4的时间可出现RA病情缓解，一旦病情缓解后,可随妊娠的进展而维持，病情缓解多出现于孕早期，而孕7～9个月时缓解程度最高。分娩后如果不用药预防，类风湿患者可能因哺乳和高泌乳素血症，出现病情加重，产后3~4个月复发较多，6～8个月几乎100%复发。

最后，祝愿你尽快控制好病情，早日如愿拥有自己的孩子，拥有幸福和满的家庭！

熊丽桂（952341933@qq.com）,刘湘源(liu-xiangyuan@263.net)

2017-5-16