全景解码血管外科

原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平） 

定义

血管外科是对诊断患有动脉、静脉和淋巴系统疾病的患者进行外科治疗（不包括颅内和冠状动脉）。

目的

当一位患者有血管疾病而无法用非手术的方法治疗时需要到血管外科就医。血管外科的目的是治疗血管疾病，即动脉和静脉疾病。动脉疾病是血栓、粥样硬化和其他病变或异常情况发生于动脉，静脉疾病涉及发生于静脉的一些问题。一些血管病变仅发生于动脉，其他一些病变却仅发生于静脉，还有些可影响动脉和静脉两者。

人口统计学资料

随着人口老化，血管疾病很常见。由于在血管疾病早期阶段很少表现出症状，因此许多人并未意识到他们已患上这类疾病。仅在米国就有八百万外周血管疾病患者，其大部分为男性。在很多病例，源自身体其他部位的血栓会移动到肺部导致堵塞。增加罹患血管疾病的风险因子包括：

@年龄增长（会导致静脉和瓣膜弹性的丧失）

@心血管疾病家族史

@疾病或损伤

@怀孕

@长时间静坐不动、站立或卧床休息

@吸烟

@肥胖

@高血压、糖尿病、高血脂或影响心血管系统健康的其他病变

@缺少锻炼

概述

涉及到血管腔内的血管外科技术包括：球囊成形术和/或支架、主动脉和外周血管腔内支架/移植置换、溶栓和其他用于血管重建的技术。

血管系统是循环血液往返心肺的血管网络。循环系统（由心脏、动脉、静脉、毛细血管和循环血液组成）给身体细胞提供营养并移除废物。动脉自心脏携带含氧血液至细胞，静脉将血液返回肺再氧化并经心脏再循环。主动脉是由心脏发出的最大动脉，它再分支出较小的动脉至身体的每一个部位，随着动脉越变越细它们连接至毛细血管，在这些毛细血管，氧和营养自血液释放进入细胞，而细胞的代谢废物被收集准备返程。然后毛细血管连接至静脉，经静脉将血液返回至心脏。

主动脉由心脏发出，呈弓状上升，然后经胸腹持续下降，分出左右髂动脉供血至盆腔和双腿。主动脉胸腔段（胸主动脉）穿行胸腔时供应上半身的血液，主动脉腹腔段（腹主动脉）穿行腹腔时供应下半身的血液。

血管疾病通常是由使血管阻塞或脆弱、或损害控制血流进出静脉的瓣膜的病变所导致，因此可剥夺对组织而言至关重要的血液营养和氧的供给。影响动脉的一些常见疾病是外周血管疾病（请参考血管科普新区于2016年12月11日推送的内容《解读外周血管疾病》）、颈动脉疾病和主动脉瘤。

手术用于治疗特定的动脉疾病，如动脉粥样硬化、预防中风或心脏病、改善或缓解心绞痛或高血压、去除动脉瘤、改善间歇性跛行（请参考血管科普新区于2016年1月21日推送的米国血管外科协会视频《神马是间歇性跛行》）、挽救可能会被截断的肢体。可选择的手术方式有修复动脉、旁路移植、或用人工血管或自体血管置换。

随着老化，会发生动脉粥样硬化（常被称为动脉硬化）而血流还能持续流经动脉，可呈现不同的形式，这其中最常见的是动脉粥样硬化（最内层的内膜硬化），这发生于含胆固醇或钙（斑块）的脂肪物质沉积于动脉的最内层（内膜），这会导致血管腔内的狭窄（请参考血管科普新区于2016年1月18日推送的关于动脉粥样硬化的外国医学动画）。最终动脉变得过于狭窄以至于血栓形成，阻碍血液流至身体各部。这种情况被称为外周血管疾病或外周动脉疾病。在另一种形式的动脉粥样硬化，于动脉病变的内部形成一个粗糙面或溃疡，接着血栓易于在此溃疡上形成、崩裂并移行至更远的部位，形成堵塞，该处动脉变得更加狭窄。由身体别处形成的血栓导致的堵塞被称为栓塞。

患者外周血管疾病如较局限可行血管成形术，即用一根导管末端所带球囊来扩张血管，支架常与血管成形术联用以保持动脉开放(请参考血管科普新区于2015年12月8日推送的关于裸支架和覆膜支架的内容)。用于治疗外周血管疾病的手术类型是基于动脉病变的部位和大小，下面是用于严重外周血管疾病的手术技术：

@旁路术适合于大面积的堵塞或长段、连续的堵塞（请参考血管科普新区于2016年4月3日推送的内容《Bypass! 血管旁路移植 把果汁分给你一半》）。

@主动脉双股动脉旁路（用人工血管将主动脉与双侧的股动脉直接连通以绕过病变的动脉段），用于累及到腹主动脉和由其发出的大动脉分支（如髂动脉）的外周血管疾病。

@血栓动脉内膜切除术，动脉病变的内层被去除，保留相对正常的动脉外层（动脉壁被人为分成内膜、中膜和外膜，请参考血管科普新区于2016年10月2日推送的内容《揭秘血管的前世今生》）。

@切除术是移除病变的动脉段（如动脉瘤），而旁路常使用人工移植物来建立。

@旁路移植，取用身体另一部位的一段静脉作为移植物或使用人工材料制成的移植物（人工血管）用于建立一个旁路以绕过闭塞的动脉。

@胫腓旁路术用于累及小腿或足部动脉的外周血管疾病。

@股腘旁路术用于累及膝上下动脉的外周血管疾病。

@栓子（或血栓）清除术是应用一种末端带可膨胀球囊的导管来去除动脉腔内壁上的栓子（或血栓）。先将球囊导管插入动脉穿越栓子（或血栓），然后使球囊膨胀，借用膨胀的球囊拖出嵌顿于动脉腔内的栓子（或血栓）（请参考血管科普新区于2015年12月4日推送的有关Thomas J·Fogarty博士和Fogarty球囊导管的内容）。

动脉瘤是动脉壁的局限性异常扩张，当其增大到一定尺寸时存在破裂和威胁生命的大出血的风险。有两种类型的主动脉瘤：腹主动脉瘤和胸主动脉瘤，这是基于动脉瘤发生在主动脉的部位来区分的，动脉瘤在主动脉的腹腔段较胸腔段更常见（请参考血管科普新区于2016年8月20日推送的关于动脉瘤发生原因的内容）。

绝大多数血栓发生于腿部，但也可在臂部的静脉内、右心、抑或静脉导管的尖端形成，下面的静脉疾病常发生于腿部的静脉：

@静脉曲张

@静脉炎

@静脉瘀滞疾病

@深静脉血栓

颈动脉疾病是对脑部供血的颈部动脉发生阻塞，这种情况可导致中风（请参考血管科普新区于2016年4月7日推送的关于颈动脉狭窄处理的内容）。

淋巴管阻塞涉及淋巴管的堵塞，淋巴管引流来自全身组织的淋巴液并允许免疫细胞移行至需要它们的地方。淋巴管阻塞（又称为淋巴水肿）的一些病因包括：感染如慢性蜂窝织炎、或寄生虫感染如丝虫病、创伤、肿瘤、某些手术，包括乳腺切除术和放疗。还有非常少见的先天性淋巴水肿，可能是由于淋巴管发育异常所致。绝大多数淋巴水肿患者无需手术治疗，可通过其他方法来控制症状。手术治疗淋巴水肿包括去除含异常淋巴的组织，较少情况下可将具有正常淋巴的区域的组织移植于淋巴引流异常的区域。在罕见的病例可尝试旁路术，有时应用静脉移植物（请参考血管科普新区于2016年11月12日推送的内容《淋巴水肿的分期、分级与治疗》）。

其他血管外科手术治疗的例子包括：

@脑动脉瘤的手术

@急性动脉和移植物闭塞

@颈动脉内膜切除术

@血管腔内隔绝术

@血管源性勃起功能障碍

@肾动脉瘤的手术

@静脉曲张的手术

@下肢截断术（如血管原因导致下肢坏死时）

诊断与准备

在诊断某患者是否患有血管外科疾病，血管外科医师要对其进行临床评估，这包括询问病史和体检。血管外科医师也对血管疾病进行非手术治疗，如药物治疗和风险因子管理。

由动脉粥样硬化、血栓或动脉瘤产生的症状取决于特定受累的动脉，上述血管疾病有时可引起疼痛，但常无任何症状。

医师有许多方法可感知、听见、测量以及甚至看到动脉的堵塞，体内许多动脉可被感知或触及。医师可通过触诊去感知某区域的脉搏，通常情况下动脉粥样硬化越严重，该部位脉搏越弱。

当动脉变得阻塞时，可产生一种杂音，很像是水流越过布满岩石险滩时发出的声音，医师可直接听到这种杂音，或可应用特殊的放大系统来听到此杂音。

可行其他一些检测来判断动脉血流是否正常：

@踝肱指数检测

@动脉波描记

@节段性压力检测

@超声检测

@磁共振成像

@CT扫描

@血管造影

@淋巴管造影

@淋巴显像

@体积描记法

血栓导致的血管疾病，在血栓增大到足够大并阻塞静脉血流之前可能没有症状。下面的症状可能会突然产生：

@疼痛

@受累肢体突然肿胀

@皮肤颜色改变

@浅静脉曲张

@皮温升高

医师可能会对患者的所有器官系统做一个评估，这包括对心、肺、循环系统、肾和胃肠道系统的评估。决定是否手术取决于这些评估的结果。

对进行血管外科手术的高风险患者，研究发现术前口服β-受体阻滞剂一至两周，并且术后继续服用至少两周，能显著降低死亡或心脏病发作的几率。科学家们猜想是药物改善了心脏壁内氧平衡并稳定了动脉内斑块。

风险因子

健康的生活方式是预防和控制血管疾病的最佳方式：不吸烟、低脂营养饮食、锻炼、保持健康体重，控制风险因子如高血压、高胆固醇、糖尿病等。

治疗外周血管疾病的药物包括：

@阿司匹林和其他抗血小板药物来治疗腿部疼痛（请参考血管科普新区于2016年2月10日推送的关于抗血小板药物的内容）

@他丁类药物来降低胆固醇水平

@控制高血压的药物

@控制糖尿病的药物

@抗凝药很少、未常规用于治疗外周血管疾病，除非患者存在增加的形成血栓的风险。

所有手术（开放手术或介入手术）都有若干风险，如无论有无切口都会有感染的风险，胸部手术或那些涉及大血管的手术出现并发症的风险较高，那些吸烟、有高血压、慢性肺病或肾病、或其他疾病的患者术中和术后出现并发症的风险更大。血管外科手术的其他风险包括：

@出血

@移植物失败或阻塞

@心脏病或中风

@取用腿部静脉用作移植物时可能会出现腿部肿胀

@65岁以上的患者在大手术后有较大的风险会出现脑功能障碍

@术前循环系统损害越严重，血管外科术后更易出现脑力的下降

@阳痿.

结果

有一些因素可影响决定是否需要手术、手术成功率以及结果。

动脉瘤破裂的机会一般随其尺寸的增大而增大，直径小于4cm的腹主动脉瘤破裂风险不超过2%，而直径大于5cm时两年内破裂的风险为22%。

动脉旁路术（含外周旁路术）成功率非常高，绝大多数腹主动脉术后患者恢复良好，除非是在破裂的病例。主动脉瘤破裂患者开放手术死亡率高，采用覆膜支架行腔内隔绝术可能较好。

外科手术治疗淋巴水肿成功率有限，需要丰富的经验和专业技术。

发病率和死亡率（米国数据）

仅在米国，外周血管疾病影响一千万人，在50岁以上人口中有5%罹患外周血管疾病，仅四分之一患者接受治疗，在米国每年有五百万人出现深静脉血栓，每年有超过六十万米国人发生肺栓塞，其中二十万人死亡（请参考血管科普新区于2015年12月20日推送的关于肺栓塞的内容）。