原创 得了肺癌能活多久系列之三,手把手教你看懂病理报告中的生存密码
2020年10月18日 【健康号】 伍宁

这一篇我要写的是怎么教大家看明白一份完整的病理报告,病理是诊断的金标准,没有诊断就没有治疗。病理也是分期和预后判断的根本,病理报告中的许多细节会间接的预示肿瘤的恶性程度,侵袭能力和对生存的影响。一份完整的肺癌病理报告,包括的内容很多,我就逐条讲解,让非专业的人士也能一窥病理报告全貌。

我的肺癌生存预测的前两篇文章《得了肺癌能活多久,一道需要综合科学和经验才能回答的难题系列之一 肺癌TNM分期和早期肺癌预后》和《得了肺癌能活多久系列之二,I期肺癌的生存预测,具有磨玻璃成分,无论直径大小,都比实质性结节预后好很多》发表后,收到了很多令人鼓舞的留言,特别感谢大家的关注,很多读者也提出了自己的意见,我也有诸多获益,这里一并谢谢大家,毕竟一个人的知识,经验和技能都是很局限的,只有站在前人的肩膀上,不断总经经验教训,与时俱进,才能让诊断和治疗水平更上一个台阶。这里我也想特别声明下我写这些科普文章的初衷,网络的飞速发展和信息的急剧扩张,我们可以接收到的信息太多,但遗憾的是有价值的医学讯息实在是太少了。医学的更新日新月异,我希望我写的文章是站在主流的观点和立场上,尽量展示的是相对比较新又普遍认可的理念,希望可以经得起时间的检验。作为一名在胸外科专业工作了15年的外科医生,我相信的是高级别的临床数据和证据,所以我写的文章会参考国际新版的权威指南(肺癌领域最重要的就是NCCN指南和国内版本的CSCO指南),以及近期发表在权威期刊的论文,论文的出处我在文章中也会注明,有意进一步探讨的可以去网上找原文仔细研究。有读者在我文章下面留言,说某某教授认为这种情况可以做化疗等等,我并不迷信个人的观点,如果的确如权威专家所言,那应该会有系统的论文发表,如果大家都认可,那就应该会在指南中体现。既没有研究论文又没有临床指南支持,仅仅是个人的经验,我认为应该是相当谨慎的采纳,我相信的是证据,尤其是高级别循证医学的证据。

这一篇我要写的是怎么教大家看明白一份完整的病理报告,病理是诊断的金标准,没有诊断就没有治疗。病理也是分期和预后判断的根本,病理报告中的许多细节会间接的预示肿瘤的恶性程度,侵袭能力和对生存的影响。因此看懂病理报告对临床医生很重要。一份完整的肺癌病理报告,包括的内容很多,我就逐条讲解,让非专业的人士也能一窥肿瘤报告的全貌。

                                             

Part 1. 切除大体标本的描述

除了基本信息外,首先看到的便是这一部分,这一部分是病理科医师拿到切除的标本后,切开标本找到病灶的描述,所以这一部分会对标本大小,病灶的大小和形态特征,以及淋巴结大小的个数进行描述。这些描述也有助于了解基本的手术细节。

1.    楔形肺组织,8*5*2, 紧靠胸膜见灰白组织,直径1.5cm.

伍宁论细节:楔形切除,说明首先只切除了很少的一部分楔形肺组织。其他切除方式还包括肺段切除等。我们这里先做楔形切除的目的,是为了送术中冰冻病理,然后根据术中冰冻的病理类型,决定是不是需要扩大行肺叶切除,这样做很重要,切除的肺是无法再生长的,如果是良性或者浸润前的肺癌,亚肺叶切除是足够的,肿瘤根治的前提下,保留越多的肺功能对患者的生活质量非常重要。

紧靠胸膜见灰白组织,直径1.5cm, 病变组织一般和正常组织的颜色质地不同,这里的1.5cm, 描述的是肿瘤的直径。肿瘤的直径是肿瘤分期中的T,肿瘤的直径和分期密切相关,是决定预后非常重要的一个因素。紧靠胸膜,描述的是肿瘤和胸膜的关系,如果肿瘤直接侵犯了胸膜,会导致分期提高,这是影响预后的不安全因素之一。

对于磨玻璃结节等亚实性结节来说,肿瘤直径是指CT肺窗中实质性成分的最大直径或者镜下侵袭性成分最大直径,而不是指磨玻璃结节的直径,这个非常重要,这也是为什么同样大小的实质性和混合性磨玻璃结节以及纯磨玻璃结节分期不一样,预后预测不一样的原因。详细见以下论文:

2.    后送肺叶组织,大小…….

伍宁论细节:后送肺组织,对这个患者来说,术中冰冻病理是浸润腺癌,楔形切除是不够的,需要进一步行肺叶切除,肺叶切除是浸润腺癌的标准术式。

我个人认为肺叶切除是很慎重的事情,在没有明确的病理支持的前提下,是不会轻易考虑肺叶切除的。平时也看到过原位癌,良性肺结节,做肺叶切除的不少,我个人对这种处理方式是不认可的。

有向我咨询的说,很小的结节,医生能保证把肺叶切除下来,但是不能保证找到病灶,对这样的言论,我个人也是很反感的。对于一些比较小的结节,可以通过术前CT引导下的穿刺针或者染色剂,生物胶等进行定位。如果手术的医生没能力做到,那随随便便就切除患者的肺叶,最终连病灶是什么都不知道,这个是不是也是不负责任呢。

3.    后送淋巴结,5,6,7,9,10,11…….

    对于肺癌根治而言,淋巴结的切除是有最低标准的,推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结,至少包括第7组淋巴结。淋巴结采样标准的制定,有利于对肿瘤进行精确的分期。

Part 2. 病理诊断正文

病理诊断正文,是一个病理报告的灵魂所在,这个是最终确诊并且制定后期诊疗计划的根本。

1.    (左下肺) 腺癌,贴壁型(70%), 腺泡型(20%),乳头型(10%)……

伍宁论细节:腺癌是最常见的肺癌类型,其他常见的包括鳞癌和小细胞肺癌。腺癌和鳞癌统称为非小细胞肺癌。小细胞肺癌对比非小细胞肺癌,肿瘤的生物学特点,转移方式和治疗方法完全不一样。腺癌最常见,治疗方式更多,尤其是基因驱动的靶向药物治疗,将腺癌的生存推向了一个新的高度。

根据2011年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类标准,腺癌的组织学亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型等。并且以5%的增量记录各种组织学亚型的百分比。腺癌病理亚型是影响预后的重要因素。贴壁型预后较好,原位癌就只含有贴壁型。腺泡型和乳头型预后次之,微乳头型和实体型预后最差。这一部分内容具体可以参考下面的文章:

2.    未见脉管内癌栓,肿瘤未见累及胸膜,切缘未见肿瘤累及

伍宁论细节: 这里描述的是影响肺癌预后或者分期的其他一些危险因素,包括血管/脉管和胸膜的侵犯,侵犯了胸膜会导致分期后移。切缘也是影响预后的一个重要因素,对于肺癌而言,仅仅切缘阴性也是不够的,要求切除的边缘距离肿瘤大于2cm或者大于肿瘤的直径。

Part 3. 淋巴结转移情况

 淋巴结转移状况,就是TNM分期中的N,是影响肺癌患者预后最重要的因素,淋巴结转移,一般也遵循着由肺实质内向肺门,由肺门到纵隔,由纵隔向对侧和颈部转移的一般规律,所有肺癌淋巴结由位置的远近分为三站: N1:支气管周围或同侧肺门淋巴结转移。N2:同侧纵隔淋巴结转移。N3:对侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结转移。

淋巴结,5,6,7,9,10,11

伍宁论细节: 这里描述的淋巴结,一般会用分数标明,代表阳性淋巴结和总的淋巴结比值,假设是这样的描述,第7组淋巴结 1/3 +, 就表示第7组淋巴结取了3枚,其中1枚是有转移的。10,11组及以上淋巴结,属于N1组淋巴结;2-9组淋巴结属于N2;对侧胸腔的淋巴结以及双侧的锁骨上淋巴结都属于N3。


TNM分期系统的M代表远处转移,远处转移又分为胸腔播散,肺叶的播散和远处器官的播散。TNM三个部分排列起来,就有个很明确的分期,不同的分期,对应不同的生存曲线。

临床上多原发灶也越来越多,尤其是磨玻璃结节,有的患者同时会有多个病灶,对于多原发病灶的分期,遵循的原则是先对单个病灶进行分期,然后将其中最晚的一个分期,作为患者的最终分期。多原发和肺转移的预后截然不同,所以体内有多个磨玻璃结节的也无需过于担心,决定分期的,还是其中实质性成分最多的那个。

综合上述内容,肺癌的病理报告,能够提供病变大小,组织分型,淋巴结状况等关键信息,对于确诊和临床分期具有决定性的作用,这也是指导治疗和预后判断的根本。

对于肺腺癌来说,驱动基因突变及相应的靶向治疗具有里程碑式的意义,对于这部分内容,我也将用专门的章节进行介绍,敬请关注。


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