崔志强   修波* 萧凯  罗天宝  段宏宇

作者单位:100049　北京市，清华大学第二附属医院脊髓神经外科

　 [摘要]目的: 通过对35例骶管内囊肿伴有脊髓拴系临床数据分析评价骶管内囊肿伴有脊髓拴系显微外科治疗疗效。方法:患者均行神经系统检查、和MRI检查.并经显微外科手术治疗。术后评价 ：①.按疗效包括显效、有效、无效和加重进行评定.②按复查后MRI影像学表现。结果:手术近期疗效:显效14例（40%），有效20例（57.1%）,无效1例（2.8%），加重0例（0%）。复查MRI结果：35例患者影像学显示：脊髓均有不同程度的上移，囊肿均无复发。结论：显微外科手术对脊髓拴系伴有骶管内囊肿的同时治疗是可能的，并且是有效的方法.

　[关键词]  脊髓拴系  骶管囊肿   显微外科

Microsurgery treatment of  Sacral cyst accompanied Tethered cord  syndrome 

Cui - zhi qiang  Xiu bo*  Xiaokai  Luo –tianbao  Duan-hongyu 

Dept. of Spinal cord And Spianal column Neurosurgery, Yuquan hospital Tsinghua Universty Beijing (100049)

[Abstract]Objective:by analysis of clinical data of 35 cases of sacral cyst accompanied  tethered cord syndrome .To evaluate  microsurgical treatment efficacy . Method: patients were all micro-surgered after nervous system check and MRI examination . post-operative evaluation: ①By curative effect:  excellence、improved、 no change and aggravation . By post-operative MRIreexamination.Results: Operative term effect: excellence in 14cases (40%), improved in 20cases (57.1%), unchanged in1 cases (2.8%).aggravation 0 (0%). The MRI result of reexamine: 35 case demonstration: The spinal cord all upper shift in different  degrees  and no  cyst  recrudesce.  Conclusion: To cure tethered cord  and  sacral  cyst  in  same  patient  in same  time by microsurgery  is possible and  effective method.  

[Keywords]; Tethered cord syndrome   Sacral cyst   Microsurger

多数学者认为骶管囊肿是先天性或自发性的硬膜室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺隐。由于骶管囊肿通过一个似阀门的装置与蛛网膜下腔相通，只有进口而无出口，导致脑脊流出受影响而逐渐增大引起症状，大部分骶管囊肿患者MRI表现单一。近年来随着MRI的广泛应用以及脊髓拴系（Tethered cord syndrome）手术的广泛开展，有相当一部分骶管囊肿病人发现伴有TCS，我科从2004年—2008年共收治此类患者35例，均采取显微外科技术一次手术治疗，疗效较好，症状改善明显，现在报告如下。

一般资料：

本组男19例（54.2%）,女16例（45.8%）,年龄18~59岁。病程3个月~11年。临床表现:（1）骶管囊肿症状：出现腰骶部至小腿、足部放射痛，特点是平卧时减轻，立起加重28例（80%）；鞍区痛温觉减退31例（88%）。（2）脊髓拴系症状：大便干燥、小便淋漓不尽27例（77%），有单足或双足肌肉萎缩17例（49%），有单足或双足内翻畸型11例（31%），单侧或双侧下肢肌肉萎缩7例（20%）。行MR检查35例中,报告骶管囊肿伴有单纯脊髓拴系8例（22.8%）；骶管囊肿伴有终丝脂肪瘤27例（77.2%）。骶管囊肿,其中单发31例（88.6%）,多发4例（11.4%）。

治疗方法

一、治疗方式选择

对35例骶管内囊肿伴有脊髓拴系的患者均应用显微外科技术一次治疗成功。针对脊髓拴系采取（1）对单纯脊髓拴系给以终丝切断。（2）对终丝脂肪瘤引起脊髓拴系采取神经粘连松解，终丝切断，脂肪瘤大部分切除术。针对骶管囊肿采取（1）终丝末端囊肿给以囊肿切除、硬膜囊盲端缝合，囊肿腔脂肪填塞。（2）神经根囊肿给以囊肿切除、神经根瘘口肌肉填塞，囊肿腔脂肪填塞。

二、手术方法

1对脊髓拴系的处理 （1）对于单纯的脊髓拴系，要在已经暴露的囊肿末端向上咬除1-2个棘突，暴露硬膜，切开后显露脊髓终丝，在电生理仪器的帮助下，辨别清楚后给以切断，8例患者中均有弹性回缩。（2）对于伴有终丝脂肪瘤27病例中，,在电刺激仪监测下尽量切除束缚两侧神经根的纤维束,松解马尾神经,尽量切除多余脂肪组织,但不可强行全切,恢复受牵拉部位的微循环,使没有变性的脊髓神经得以恢复[3]。

2对囊肿的处理；先作椎板开窗 ,显露骶管后壁,至硬膜囊末端及囊肿完全暴露。囊肿上端变细与硬膜下端相连，寻找形成骶管囊肿的瘘口，因此时硬膜已被切开所以瘘口很容易找到。关键判断是终丝末端瘘口还是神经根瘘口。终丝末端瘘口给以硬膜囊盲端缝合。神经根瘘口给以瘘口肌肉填塞。切除后留下残腔，作者认为防止囊肿复发可以在残腔内放入脂肪组织外面再覆盖脊柱膜给以固定，术后影像学检查均无复发。

 3对囊肿与硬膜盲端的处理：在该组患者中本文作者在切除囊肿的同时基本打开硬膜的盲端，（1）可以发现22例患者在囊肿壁上有脊髓外终丝，辨别清楚后给以切断。关闭硬膜非常关键，要用5个零无损伤线严密缝合末端，在椎管内上段冲水后不见末端渗水为佳，喷洒医用生物蛋白胶[4],放置负压引流管,关闭伤口。（2）发现9例患者在囊肿壁上有出硬膜囊的神经，此时的神经根没有袖套只是被覆囊肿。在显微镜下仔细分离,从周边将囊壁切开,探明其解剖的连续性,沿囊壁游离并追踪其基底至硬脊膜连接处,贴附的神经根纤维轻柔地分下,然后逐一分离囊肿至神经根膜囊相通处,仔细做锐性分离后,切除多余囊壁, 缝合硬膜与囊肿的交界端时用脂肪和肌肉填塞封堵交通孔最为合理。（3）发现4例多发囊肿的患者既有终丝囊肿又有神经根囊肿，此时的处理办法同上述。

结果：

1按疗效分显效、有效、无效和加重进行评定：显效理解为大便干燥小便淋漓不尽以及腰骶部至小腿、足部放射痛等症状得到改善；有效理解为大便干燥小便淋漓不尽症状和腰骶部至小腿、足部放射痛等症状两者之一得到改善。本组病例中显效14例，有效20例，无效1例，加重0例，显效+有效=34例（97.1%）。2按复查MRI结果：35例患者影像学显示：脊髓均有不同程度的上移，囊肿均无复发。

讨论：

脊髓拴系综合征(TCS)是指脊髓末端由于受各种先天因素导致脊髓末端受压或(和)回缩不良,从而出现症状。骶管囊肿在医学文献中[6]又称骶骨脊膜囊肿、骶骨蛛网膜囊肿、骶骨神经根囊肿等，发病机理不明，Barteals[7]认为先天性、创伤性、退行性均可诱发本病，但多数学者认为是先天性或自发性的硬膜室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺隐。由于骶管囊肿通过一个似阀门的装置与蛛网膜下腔相通，只有进口而无出口，导致脑脊流出受影响，导致治疗上的吸出法、囊肿壁缩小法、脂肪填充法的疗效不理想[8]两种疾病都存在先天的致病因素，这使它们共存成为可能，特别脊髓拴系病因复杂，在患者骶尾部出现复杂的解剖状态，这也可能引发骶管囊肿。

对于脊髓拴系的患者，早期手术治疗这一点在医学界已经达到共识，而骶管囊肿的治疗方法中,总体来讲分为保守治疗、CT导下介入法减压和手术行椎板开窗减压、囊肿摘除法，囊肿-腹腔分流法，蛋白胶注入法，肌肉、脂肪组织填塞法等等。本文作者的经验是在显微镜下，在电生理仪的帮助下，全切囊肿，并且同时解除脊髓拴系。体会如下：

1 MRI是最好的影像学诊断方法，为此类疾病的早期发现，早期治疗提供依据[5]。

  2 两种疾病互为因果，同时解决有望该类病人完全治愈，否则均有复发可能。所以同时手术非常必要。

  3叶方等[9]总结其手术适应证：① 囊肿巨大，骶管明显扩大，椎体破坏严重者② 腰腿痛间歇性跛行，影响生活及工作．经非手术治疗无效者；③ 会阴部疼痛或感觉减退伴大小便障碍，性功能障碍者； 腰腿痛伴下肢肌力、感觉减退。

  4，骶管囊肿治疗方法较多，主要是因为不同的方法都可以引起囊肿复发，本文作者认为显微镜下囊肿全切，并且正确处理囊肿的起始部位（处理方法如前述），可以治愈。

5需要说明的是囊肿切除后硬膜囊末端闭合非常重要，由脊髓外终丝引发的囊肿在切除囊肿后要严密缝合并且喷洒医用生物蛋白胶。由神经根引发的囊肿, 缝合硬膜与囊肿的交界端时用脂肪和肌肉填塞封堵交通孔最为合理[10]。缝合时松紧适度，过紧卡压神经，过松囊肿复发，作者认为缝合是否成功是囊肿是否复发的关键。

6缝合囊肿切除后的残腔也是囊肿复发解剖基础，故应该闭合，我们采取的方法是用脊柱膜贴合于残腔上，脊柱膜上放置脂肪组织，紧密缝合肌肉组织，这样即避免囊肿形成，又避免严重挤压神经。效果较好。

7手术后平卧时骶尾部容易受压而形成褥疮,应采用侧卧俯卧位。手术中肌肉间隙放置引流管,但不超过48 h为宜,流液清亮,即可拔除引流管,还要及时更换敷料,防止逆行，术后脑脊液漏：是最常见的并发症。术后一定要严密缝合或修补硬脊膜。患者出现脑脊液漏，术后可以腰穿置管引流，一般3 d后痊愈[11]。

[参考文献]

[1]　易声禹.隐性脊柱裂与脊髓拴系综合征[A].见:王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社, 1998. 828

[2]　刘福云,孙雁龄,段三友,等.脊髓拴系综合征的早期诊断[J].河南医学研究, 2000, 9 (1): 57

[3]张银清等   显微手术治疗脂肪瘤型脊髓拴系综合征  中国煤炭工业医学杂志 2003，6（8），721

[4]王捷,区庆嘉,陈积圣.普通外科手术中应用生物胶的体会.现代临床普通外科.1997,1:14.

[5]周国昌,徐建民,周天健.脊髓拴系综合征MRI图像与手术所见的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,1994, 4 (4): 145

[6] Caspar W,Nabhan A,Kelm J,et al.Operative treatment of symptomatic nerve root cysts ［J］.Z Orthop Thre Grenzgeb,2001,139：496501.
[7] Barteals RHMA,Van Ovebeeke JJ.Lumber cerebrospinal fluid drainage for spymptomatic sacral nerve root cysts:an adjuvant diagnostic procedur and/or alternative treatmeat?Technical case report［J］.Neturosurgery,1997,40（4）：861.
[8] Patel MR,Louie W,Rachlin J.Percutaneous fibrin glue therapy of meningeal cysts of sacral spine［J］.AJR,1997,168367.
[9]叶方，兰树华，应锦河，吕国强，吴泉州医用生物蛋白胶治疗骶管囊肿[J] 中国骨伤 2008. 21（1）：56-57

[10]雷翔字 高慧芳 张焕霞 李 珍 1 6例骶管囊肿的临床分析[J] 中原医刊杂志 2005.32（11）：15-16

[11]高英琳 杨彦钊 崔春泽 闫惊涛 骶管囊肿显微手术治疗l 8例临床分析 [J] 中国药物与临床 2010.10(5):581-582

第一作者简介：北京市石景山路5号， 北京　（100049）  副主任医师， E-mail:cuizhiqiang002@163.com

通讯作者：北京市石景山路5号， 北京　（100049）  主任医师， E-mail:boxiu@scsurgery.com

手稿日期：2009-01-22