无精子症患者及家属，你好，耐心看完这一篇我的心得体会，你会收获很多。深度阅读，需要30分钟。

显微取精基础知识，请点击本链接。无精症患者获得生育的希望——显微取精

每次完成一天的取精手术后，我都会习惯性的反思当天患者的整体情况，分析术前判断与术中情况是否一致。

今天完成了4例“取精手术”，没有刻意安排，倒都是比较代表性的案例。

患者1：术前诊断为NOA，没有特殊病史情况，考虑唯支持细胞综合症可能比较大。术前评估找到精子几率30%

             术中对右侧睾丸进行显微取精手术，发现曲细精管发育很差，整体组织疏松，术中镜检未见生精细胞和精子。

             与术前判断基本一致，待术后病理证实。

             这样的情况，结合睾丸组织整体状态、曲细精管发育情况，考虑均质性发育异常，不进行对侧睾丸手术，不建议进行任何和后续治疗。

疑问：有患者会提出，既然术前考虑唯支持细胞综合征，为何不先进行睾丸穿刺？

回答：以往找到精子的案例，也仅仅是在发育欠佳的曲细精管中，有部分区域有少量发育尚可的曲细精管。穿刺是闭着眼睛的盲穿，穿不到发育好的曲细精管的几率远远高于穿到。就好比你拿个吸管扎到西瓜里面，能把西瓜籽给吸出来的几率有多少？唯支持细胞综合征，实际应该是完成显微取精，探究整个睾丸的情况后，才可以得出的结论。但根据我的经验，能找到精子的患者的绝大部分曲细精管，比该案例患者更加纤细，只是在此当中还存在一些发育尚可的曲细精管。

患者2：术前诊断为NOA，7岁时候因为淋巴瘤进行化疗。2017年本院进行右侧睾丸显微取精，术后获取精子冷冻。因多次试管失败（多方面因素），已将冷冻精子用完。故要求再次手术取精。术前评估，找到精子几率在80%。

             术中对左侧睾丸白膜先进行小切口切开，但取出的曲细精管偏细（尚未到极细），未见生精细胞和精子。进一步扩大切开睾丸白膜，先对下极睾丸进行探寻。在大片组织翻寻后，并未发现饱满的曲细精管。真实感受：心里不禁一凉......。好在，就在刹那间，一长条发育饱满的曲细精管落在眼前。很薄的一层曲细精管，聚拢后完整取下，研磨发现精子。之后对上极睾丸继续探寻，也是在终末阶段发现一片发育较好的曲细精管。总体获得精子数量尚可，可以进行冷冻。

             术中情况与术前评估基本一致。

疑问1：这类患者既然已经明确右侧睾丸曾经有精子，为什么不对左侧睾丸进行穿刺取精？

回答1：原因同上，连手术放大睾丸组织10倍的情况下，都很难一眼发现明确发育好的曲细精管，更不用说盲穿了。即便穿到精子，也是瞎猫碰到死老鼠，而且取得的精子数量，可能不够完成试管。因为对NOA患者而言，即便是发育尚可的曲细精管中的精子数量，还是远远少于正常和OA患者的。

疑问2：术中到底要取多少精子？

回答2：原则上是尽可能多取好的曲细精管。像这例患者，本身仅仅两片区域有好的管腔，所以完全取下。如果有患者有更加多区域存在好的曲细精管。那么，会取得平衡，因为睾丸组织取走之后，睾丸会相应变小，在收集足够的精子情况下，避免过多损伤睾丸。

患者3：术前诊断为先天性双侧输精管缺失（CBAVD），本次进行附睾显微精子抽吸术【MESA】（如没有听说过这个手术的，可以查阅一下坎贝尔泌尿外科学，没听说过不代表不存在......）。术前评估取到精子几率90%，已完成基因检测，无cftr基因问题，可以不进行三代试管。

             术中发现附睾发育欠佳，附睾管不明显。仅仅一片区域附睾管有饱满。在显微镜下戳破附睾管，对附睾液进行抽吸收集。镜检发现，有大量精子，但形态差，均不活动，精子碎片多，无法进行精子冷冻。故进一步进行小切口睾丸白膜切开，取出曲细精管，发现正常形态精子，进一步收集少量睾丸组织，完成精子收集和后续冷冻。

疑问1：为何不进行附睾穿刺或睾丸穿刺取精？

回答1：该问题因此的是对于CBAVD患者一个比较矛盾的情况，原因如下：（1）CBAVD患者附睾发育欠佳，穿刺附睾有很大不确定性，尤其对于缺乏相应经验的医生。（2）CBAVD患者附睾发育欠佳，与一般OA患者附睾整体发育正常且饱满，是两个完全不同的状态。这也导致了附睾里面能取到正常、较好的精子偏少或没有可用精子（均死亡或畸形），这在既往进行附睾穿刺中非常多见，在进行MESA过程中也多见。（3）取卵日进行睾丸穿刺，有较大几率获取精子。但，CBAVD患者并非简单的梗阻，实际上睾丸生精功能较正常人或OA患者更差一些，对于CFTR基因异常所致患者更加如此。在既往手术中，也遇到不少CBAVD患者睾丸中没有发现精子或是仅仅局灶性生精的情况。（4）穿刺精子数量少，好的精子更少，对精子进行冷冻较为困难（为二胎或第二次试管做准备）。因此，与患者沟通决定进行小切口的取精手术，有利于后续精子的挑选以及冷冻。手术切口也仅仅5-7mm。当然，也有患者选择只进行诊断性穿刺。

疑问2：CBAVD都一定能找到精子吗？

回答2：前文已述，并非100%，预见过不少CBAVD患者，睾丸中没有精子或仅仅是局部少量区域能生精。还需要结合基因分析和性激素水平。

什么是基因？不是染色体啊，具体请点击链接。

患者4：术前诊断为OA，3岁时进行左侧斜疝手术。B超提示右侧附睾囊管样改变（发育欠佳），左侧细网样改变。预估取精率95%

             术前考虑对患者进行附睾穿刺、睾丸穿刺，先证实存在精子，其次根据实际情况，决定是否进行精子冷冻。

             术中对右侧附睾进行穿刺，尽管是梗阻，但是对于发育欠佳的附睾而言，并没有获取精子。进一步对右侧睾丸进行穿刺，取出极少量睾丸组织，镜检找到正常形态精子。但因精子较少而无法进行冷冻。

             术中情况与术前评估基本一致，穿刺取得的精子少，而无法冷冻。

疑问1：既然是OA，为什么不进行输精管附睾吻合手术？王医生不是很擅长进行吻合手术吗？

回答1：（1）该患者左侧幼年斜疝手术，考虑左侧输精管腹股沟段损伤，手术探寻找到输精管两断端再进行吻合的几率很低。其次，患者斜疝术后左侧腹股沟有明显肿块，左侧附睾触诊不清，仅仅能通过B超明确内部情况，左侧没有进行吻合的条件。（2）右侧附睾B超提示发育欠佳，即附睾管并不饱满，进行输精管-附睾吻合几率也较低。综合评估，不建议患者进行再通手术，而是直接实施取精-ICSI。

以上是同一天进行的4个案例。

同样是无精子症，均进行了取精手术，但是方法各不相同，包括了经典的显微取精，也有附睾显微取精（MESA），也有睾丸小切口取精（类似于睾丸活检，但又在显微镜下进行操作），也有附睾穿刺、睾丸穿刺。

因此，术前的评估非常重要，根据病史信息、相关检测结果、包括基因分析结果，综合评估取精成功率，进而根据患者的实际情况，选择个性化的取精手段。并非全部进行睾丸切开显微取精（第三、第四例患者不需要），也不是全部只进行睾丸穿刺（第一、第二例患者，基本没有可能穿到）。

以上内容，对于刚接触无精子症相关内容的患者可能完全看不懂，建议在我的科普中进一步学习。

简单汇总：

1、无精子症有很多种，包括非梗阻性和梗阻性；

2、非梗阻性中有先天因素（病例1），也有后天获得性（病例2，幼年化疗损伤）

3、梗阻性中，也有先天因素（病例3，先天性输精管缺失，无法进行吻合再通），也有后天损伤（病例4，幼年斜疝术后输精管损伤）

4、取精的方式很多，包括睾丸切开显微取精、附睾显微取精、睾丸小切口取精、附睾穿刺、睾丸穿刺。

你适合哪种方式？

总得来讲，患者看到的仅仅是医生给出的“意见”，但这样的“意见”是经过了多重分析而得出的，而不是简单一拍脑袋决定的。

因此，谁给与你，这样的“意见”，就显得格外重要。

也希望这条“意见”是真正适合你的。

另一方面，对于一名真正的优秀的生殖相关专业医生而言，仅仅会手术是不够的，（1）你必须知道什么情况下，选择什么样的手术更适合该患者。（2）你必须知道什么情况下该放弃（病例1，不再进行对侧手术，不再进行任何后续药物治疗），什么时候不能放弃（病例2，尽管大片区域都没有找到，但最终还是找到）。这不仅仅是毅力问题，更考验的是眼力和临床经验（案例的积累）。否则，即便是好的曲细精管在眼前，都有可能会遗漏。可惜......（3）对任何手术方式，都有精通级别的技术保证。有些低年资的医生，没有穿刺的经验，只是会做显微取精。那么遇到穿刺的情况，很有可能就会取不到组织。有些年长的医生，不会显微取精，一律只建议患者进行睾丸穿刺。这样对吗？

王鸿祥医生从业男性生殖领域15年，从最基础的睾丸穿刺、睾丸活检做起，当时一人承担起整个仁济医院90%的诊断性穿刺，以及试管穿刺任务。再到之后学习、掌握、精通显微取精技术，于2017年起在国内汇报仁济医院显微取精经验，于2019年国际会议汇报仁济显微取精经验。链接如下，请点我。

可以说，对于无精子症，从病因（先天、后天、基因？）、到诊断（结合超声、激素评估）、到内科治疗（激素促进）、到外科治疗（各类取精术、显微外科输精管道再通手术），全部精通。

也正是这样，可以对每一例无精子症患者，给予个性化、更适合的治疗选择。

请点击如何正确挂到我的门诊