原创 心理咨询案例分享:医疗纠纷引起抑郁情绪的案例报告
2020年07月10日 【健康号】 闵宝权     阅读 9146

摘要:因连续两次手术后发生医疗纠纷,女医生王某自信心受损,情绪低落,对工作兴趣下降5个月。心理测试结果提示抑郁情绪。诊断为“以抑郁情绪为主要特征的严重心理问题”。采用认知行为疗法,通过故事置换,引导王某对事件重新做出客观评价;应用类比方法,提示其改变不良认知和行为;并鼓励其学习构建有益的认知行为模式。咨询效果良好。

关键词:严重心理问题,抑郁情绪,认知行为疗法 首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

一、一般资料

王某,女,45岁,已婚,汉族。本科文化程度,外省某医院超声科医师。身高1.62米,体型适中。小时候家庭状况一般,是家中长女,有两个弟弟,因母亲工作辛苦,顾不上照顾家里人,于是从小就承担着照顾弟弟们的角色。婚后的家庭中,与丈夫感情一般,7年前,孩子初中时,在北医六院被诊断为精神分裂症,长期服药。孩子的病当年给自己压力很大,现在已接受,但也常为此烦恼。丈夫是铁路警察,挣钱不如自己多,很粗心,不怎么管教孩子,长期玩电脑、打麻将、喝酒,曾经和丈夫吵架严重,想过离婚。一次孩子弹琴时哭着求自己和不要丈夫吵架,心疼孩子,没再想过离婚。之后不久丈夫脑出血住院,自己专心照顾,从此打消离婚念头。 身体状况未见异常,无重大疾病史,母亲的姑姑服毒自杀。

心理测验结果:

1、SCL-90:总分:147 ;阳性项目数:36, 抑郁:2.38, 强迫性:2.10, 其它:2.14,其余各因子分均未超过2分;2、 EPQ: E:60; N:70; P:60  L:50; 3、 MMPI(399):各因子分均在正常范围内。

二、主诉与个人陈述

主诉:情绪低落、工作兴趣下降5个月

个人陈述:本人是一家私人医院的超声科大夫,工作口碑很好,受人尊敬。2010年7月,一名患者恳求自己给其做子宫肌瘤超声介入手术。本来,术前约好只做其中一个大的肌瘤,还有一个小肌瘤因不够手术指征而不做。因患者苦苦哀求,自己同意试一试。在做小肌瘤的手术中,穿刺针不慎刮到肠壁。当时肠壁未破,术后患者肠胀气,查出肠壁破裂,因此惹上医疗纠纷。本院院长对自己很重视,很支持自己搞发展。对此事本人愿意私了,但患者要求赔偿款过高,院长不予同意,想诉诸法庭。事隔不久,又一患者恳求自己给其做手术,该患者本不应由自己来做,但对方因为自己技术口碑很好特意来此医院,自己便应允。手术中患者血压忽然下降,实施了抢救,患者家属在未明原因的情况下,在医院大闹,并引来记者。在同事劝阻下,选择了回避。自己分析原因,认为是因黄体破裂,卵巢出血缘故导致。笃定此事不是自己缘故导致。自己觉得很伤心,患者术前很尊重自己,来恳求自己,一旦出事,态度立变,为此烦恼。两件事累积在一起,让自己对工作失去兴趣,做手术前会觉得紧张,要去几次卫生间,自信心受损。想换一家医院工作,但是考虑到如果换到新医院,对方恐怕不会像现在这位院长,对自己那么重视支持,而且科室是自己一手创建,有感情,像自己的女儿一样,如若自己离开,院长将会关闭科室,自己不想这样,感到矛盾。总觉得提不起精神,也没有心思穿着打扮,不愿意参加社交活动,不愿与人交往。

三、咨询师观察到的情况

王某精神状态未见明显异常。行为举止自然,衣着整洁,谈吐流畅,思路清晰。谈话中,情绪波动时,会尽力控制自己;情绪较低落,自我评价不高,在谈到自己过往的成就时,语气仍然低沉平缓,表情忧郁。

四、评估与诊断

主要表现:情绪低落,自我评价降低,工作兴趣降低,不愿与人交往。

原因分析

生物因素:不明显。

社会因素:⑴ 负性生活事件,接连两次医疗纠纷的发生。⑵ 缺乏社会支持和宣泄的渠道,家庭里,缺乏来自丈夫的有效支持。3.  心理因素:对于有一定发生率的术中并发症,王某对事件的负性评价过分夸大,以偏概全,认为一件事没做好就代表全部没做好,导致自信心受损,情绪低落和对工作兴趣降低。

诊断分析

综合王某的临床资料,主要表现为:经历两次医疗纠纷后导致情绪低落,工作兴趣下降。虽然可疑有精神障碍家族史,目前,王某的心理活动符合主、客观世界的统一性,符合精神活动内在协调一致性,个性未见明显改变,自知力良好并主动求医,可排除心理异常。情绪和工作态度的改变与工作中遇到纠纷事件明显相关;心理冲突具有现实性;不良情绪持续时间5个月,工作兴趣、自信心下降;抑郁情绪有一定泛化,影响到生活,如没心思穿着打扮和社交;尚未发现器质性病变。心理测验结果与临床表现基本相符,可参考阳性指标:①SCL-90,抑郁:2.38,强迫性:2.10,其它:2.14。②EPQ,N70,均提示抑郁情绪表现,以及与抑郁情绪相伴随的不适应症状。综上所述,诊断为心理问题,以抑郁情绪为主要特征。1

诊断:心理问题,以抑郁情绪为主要特征。

鉴别诊断

与抑郁性神经症的鉴别:“抑郁性神经症”是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍,生活不受严重影响,抑郁症状常持续2年以上。2 本例求助者的表现虽然以情绪低落为主,伴有焦虑,但是持续时间约5个月;不良情绪由医疗纠纷引起,心理冲突与现实处境相关,是常形冲突;并且不伴有明显躯体不适。因此尚不考虑为抑郁性神经症。3

与一般心理问题的鉴别:从不良情绪持续时间、对情绪反应的控制、对社会功能影响及情绪反应是否泛化来判断,王某低落情绪持续时间超过2个月;不能自行缓解;工作热情、自信心明显下降;抑郁情绪有一定泛化,影响到生活中穿着打扮和社交。因此不考虑为一般心理问题。4

五、咨询目标

根据咨询目标的七项原则,与王某共同协商达成口头协议,初步确定:

1、近期目标:

① 校正认知歪曲:发生一两次医疗纠纷,就全盘否定自己的工作。

② 重建工作自信,改善低落的情绪。

2、长远目标:

构建更有益、更合理的思维方式,学会自我情绪调节,形成实事求是的、积极的行为模式。

六、咨询方案

1、主要咨询方法和适用原理

咨询方法认知行为疗法。

咨询原理:认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。5通过改变来访者对其重要经验的思维方式,来改变他们有问题的情感和行为,治疗的潜在假设是,人们所想的内容(认知内容),和他们如何去想(认知过程),是造成异常的行为模式和情绪困扰的原因。6 疗法关注两方面:纠正认知和改变行为。纠正认知就是学会识别不良认知,改变行为就是消除不良行为和情绪。7

2、双方各自的特定责任、权利、义务

求助者的责任、权利和义务

责任:(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;(3)完成双方商定的作业。

权利:(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理; (3)有权利选择或更换合适的咨询师;(4)有权利提出转介或中止咨询;(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务:(1)遵守咨询机构的相关规定;(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务

责任:(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;(2)帮助求助者解决心理问题;(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外。

权利:(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;(2)有权利选择合适的求助者; (3)本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询。

义务:(1)向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;(2)遵守咨询机构的有关规定;(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。

七、咨询过程

咨询阶段

1、咨询关系建立与诊断评估。

2、咨询引导和提示。

3、辅助自查和学习。

操作原理

1、通过故事置换,引出王某对消极认知和行为的客观评价。

2、应用类比参照,提示王某改变认知,改变行为。

3、通过学习尝试有益的认知行为模式,达到咨询的长远目标。

具体过程:

第1次咨询:

时间:2011年1月5日

目的:了解基本情况。建立良好的咨询关系。探寻改变的意愿。找出王某当前急需解决的目标。进行咨询分析。

方法:认知行为疗法。

过程:

1、询问一般情况,填写咨询登记表,介绍心理咨询相关原则。

2、通过会谈,收集临床资料,确定王某求助内容。

3、初步判断造成王某不良反应的主要问题,确定咨询方法。

4、用举例的形式给王某提出问题,作为作业,要求她评价故事中发生的认知行为,并提出自己的建议。

5、完成心理测验。

 

在本次咨询中,来访者的主要问题是在发生医疗纠纷后,她理想中的自我形象受损,她的认知逻辑是“好医生不应该出医疗事故,如果出了,就不是好医生”。出了2次事故纠纷,即使她成功了2万多次,她也仍然认为自己不是一个好医生。如果不是好医生,就会被别人笑话,不论是同事还是患者。因此,她觉得抬不起头来,不愿与人交往,失去工作热情。关于怎样校正她这个逻辑冲突,咨询师考虑认为,如果她能够与人正常交往,她的这个偏见会得到自然校正。但这也是治疗中的矛盾,目前她认为别人瞧不起她,所以不愿见人,越不见人,她的偏见就越深。“出事故-不是好医生-别人会笑话-不想见人、不想工作-不是好医生”,形成了一个恶性循环。因此,推动她与人正常交往就成了治疗的核心问题。为此,治疗中借助“相貌”作为比喻,置换王某的故事,请王某来建议怎样校正故事中与她类似的人。咨询师讲述“毁容故事”:一个人面部受伤,伤疤并不大,别人仍然觉得他很美,但是自己却念念不忘,认为面容被毁,认为自己丑而不想见人。咨询师请王某想一想,怎样校正故事中当事人认为容貌被毁的观念,怎样指导他认识到,他仍然是美的?

第2次咨询

时间:2011年1月12日

目的:协助王某分辨自己消极的认知和行为,学习尝试有益的认知行为模式,达到咨询的长远目标。

方法:认知行为疗法

过程:

1、给王某分析解释各项心理测验结果。

2、与王某讨论她对“毁容故事”的评价和建议。

3、协助王某分析自己的消极认知,找到可以改变的行为。

4、介绍认知行为疗法的理论,协助王某领会,可以尝试通过改变消极的思维和行为,来解除个体痛苦的方法。

本次咨询中,王某对“毁容故事”中当事人的评价是,“脸上只是有个小伤疤,不影响整个容貌,这样就认为是毁容,太夸大自己的缺陷”。对如何帮助当事人的回答有,“应该出去见人哪,多和人交流,就不断会有人纠正他的观念”。于是咨询师追问王某“他就是认为自己丑,不想见人,怎么办”,王某回答“也还是要见人,鼓励的人多了,就有信心了”。咨询师总结,“核心关键就是他得不断见人,可这样的人又不想见人。不见人,他就纠正不了自己这个认知歪曲。所以,他得见人,而且见的人要足够多,对他的影响才够大,大到能改变他以往的偏见。(王某表示认同。)那么套回到你自己的困境,你认为,出了医疗纠纷的医生不是好医生。就像要面子的人,内心的面子被毁,你也不愿意见人了。所以我也要求你,回去要愿意见人,见患者、见同行,在交往中体验他们的反馈,逐步检验你原来的想法是否正确”。咨询中咨询师向王某介绍了认知行为治疗的基本内容,协助她领会,改善情绪的重要一步就是自查哪些是消极的扭曲的想法,哪些是事实哪些是主观感受。关注自身处境中可以改变的方面,并把具体的行动坚持到底,改善自己的处境,从而改善自己的心情。同时也向王某说明,我们对自己的相貌的评价,与小时侯重要他人评价有关,是比较根深蒂固的认识。因此,校正起来会比较难,时间也要长。通过相貌评价改变的难和时间长,也预示着,要改变自己自动式想法,也是这样一个长期的过程,不能急于求成,只能循序渐进。

八、咨询效果评估

王某的反馈:通过短短的几个小时的咨询 交流 ,虽说不能一下解决我积压已久的心理问题,但从您真诚的话语中悟出了一些道理才,也体会到您们的辛苦和不容易 ,可一回到我生活和工作的地方又面临很多的压力和困惑,我觉得不能再逃避,相信今后的日子里,有您的帮助我会慢慢的一一排解压力,走出困惑 。

参考文献:

1、 郭念锋主编。心理咨询师(三级)。北京:民族出版社。2005:44

2、 王祖承主编。精神病学。北京:人民卫生出版社。2001:138

3、 郭念锋主编。心理咨询师(基础知识)。北京:民族出版社。2005:301

4、 郭念锋主编。心理咨询师(基础知识)。北京:民族出版社。2005:299

5、 郭念锋主编。心理咨询师(二级)。北京:民族出版社。2005年8月第一版:44

6、 Richard Gerrig / Philip Zimbardo,编译:王垒 / 王甦等。心理学与生活(第16版)。北京 人民邮电出版社。2003年10月第一版:463。

7、 Sarah Edelman 著 黄志强 殷明 译。思维改变生活--积极而实用的认知行为疗法。上海:华东师范大学出版社。2008年1月第一版:4。

梁丰(2013-2014在宣武心理俱乐部工作)

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闵宝权
副主任医师
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