余松远  邓远 屈亚莉 郭丽燕

【摘要】目的：评估超声介入肝脏穿刺活检的并发症及处理对策。方法：对我院265次超声引导下经皮肝脏穿刺活检病例资料进行回顾性分析，总结术后出现的并发症及其处理对策，并跟踪随访疗效。结果：肝穿刺后出现并发症16例（9.1%）：肝包膜下出血3例（1.7%），严重腹腔内积血1例(O．6％)，迷走神经反射5例（2.9%），低血糖反应3例（1.7%），需要药物缓解的疼痛4例（2.2%）。肝包膜下血肿、迷走神经反射、低血糖反应、疼痛经对症处理均缓解。1例腹腔大量积血经超声造影发现肝脏出血点，即时超声介入微波消融治疗而止血。结论：超声介入肝脏穿刺活检并发症发生率低；出血为较严重并发症，经超声造影引导下肝脏局部微波消融可有效止血。武汉科技大学附属天佑医院超声介入科余松远

【关键词】超声介入，肝穿刺活检，并发症，处理对策；

Analysis and management of the complications of hepatic puncture biopsy by ultrasound-guided

YU Song-yuan  DENG Yuan  QU Ya-li  GUO Li-yan

Department of Medical Ultrasonics, Wuhan medical treatment center, Wuhan 430023 China

    超声介入经皮肝穿活检术是目前临床诊断肝脏弥漫性及局限性疾病重要的确诊手段之一。但其术后并发症及对于肿瘤患者是否会引起种植转移的问题一直为人们所关注。因此，本研究收集了2008年1月至2010年1月期间在我院进行肝穿活检的病例共265例次，对术后出现并发症进行分析，并对处理措施进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院近2年超声介入肝脏穿刺操作的175位患者，共265次操作记录及随访。其中男116例，女59例，年龄2～77岁，平均（49.3±7.5）岁。全部患者术前凝血酶试验PT＜25秒，活动度＞40%；血小板计数＞5.0x109。

1.2 穿刺方法: 术前与患者及家属充分沟通，消除紧张心理。协助患者做呼吸、屏气动作训练，“三不”训练，即当进针后，不猛呼吸、不咳嗽、不打喷嚏，如此反复数次，直至患者熟练。术前签署知情同意书，排空大小便。除此之外，18例采用静脉注射麻醉的患者，按麻醉科要求完善术前准备。

全部患者在介入室里完成肝穿刺,介入室配备全自动麻醉机，供氧、急救药品和器械，超声造影剂SonoVue、百胜DU8彩超仪、冷循环微波消融仪、心电监护仪等。穿刺所用超声仪器为百胜DU8超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，附加穿刺架，穿刺针为美国 Bard Magnum 自动弹射式活检枪18G活检针。

患者一般取半左侧卧位，无菌操作术下，确定穿刺点和最佳穿刺路径，以2%利多卡因局部麻醉或全身静脉麻醉成功后，尖刀片破皮小切口2mm，将穿刺针沿超声引导线快速进入肝内靶点，按动击发开关，枪响针出，取出肝组织标本立即用10%中性甲醛溶液固定送检。每次取材1～3针，针杆用活力碘擦拭，术毕局部按压及腹带，回病房完全卧床休息、监测生命体征不少于6 h。

2 结 果

2.1 所有肝穿刺患者全部取材成功，经病理学诊断为原发肝癌24例（13.7%），胆管细胞癌4例（2.2%），转移性肿瘤3例（1.7%)，肝硬化（不含合并诊断）26例（14.8%），各型慢性肝炎84例（48.0%）、自身免疫性肝炎17例（9.7％)、糖原累计病1例（0.57%）脂肪肝6例（3.4%）、炎性结节3例（1.7%）、不典型增生3例（1.7%）、阴性结果4例(2.2％)。

2.2 肝穿刺后出现并发症16例（9.1%）：肝包膜下出血例3例（1.7%），严重腹腔内积血1例(O．57％)，迷走神经反射5例（2.9%），低血糖反应3例（1.7%），需要药物缓解的疼痛4例（2.2%）。全部病例无针道种植转移，无胆汁漏发生，18例静脉麻醉下肝穿刺者未出现并发症。局部麻醉肝穿刺活检者均有程度不同的疼痛，较重者12例，主要表现为肝区钝痛，肩胛区放射痛，深吸气时胸痛，其中4例疼痛超过6小时，经肛门内给予双氯酚酸钠止痛栓疼痛缓解。

头昏、心慌乏力、心率减慢、血压轻度降低等植物神经反射者5例，经休息、饮用热水缓解，无心跳骤停病例发生。低血糖反应3例，其中1例术前禁食水达20小时，肝穿刺后出现心慌、大汗淋漓，但神志清楚，经安静平卧并给予饮水、口服50%葡萄糖液40ml后症状消失。肝包膜下血肿3例，最深约1.8cm。经制动，局部加压、补液、静脉用立止血2KU等治疗，随诊积血逐渐吸收。

严重腹腔内积血1例。患者男，46岁，因肝硬化合并肝肿瘤穿刺活检，术后监测第7小时出现血压波动，第9小时超声探查肝周积液深约2cm，下腹腔积液深达5cm，虽经大量补液、输血、止血剂等积极治疗，仍出现血压进行性下降，血压最低时70/50mmHg。外科急会诊认为病人一般情况差，病情危急不宜开腹手术。我们在多通道补充血容量的同时，急诊超声造影（造影剂SonoVue）检查，注射造影剂15秒钟后发现肝前一处呈喷射状持续出现的“火炬”样强回声束（图1），判断为出血点，立即在2%利多卡因局麻下超声引导微波电极穿刺针到肝内出血强化带内，启动微波消融，5分钟后，出现5cmx4cm的强回声凝固区(图2)。再次超声造影显示无造影剂溢出（图3），病人血压稳定，逐渐回升、生命体征改善。随后于2小时、5小时分别再次超声造影仍无造影剂溢出。患者生命体征稳定后，腹腔穿刺抽出血性液体2000ml。

3 讨 论

肝穿刺活检是评估肝病性质、病变程度及治疗效果的最重要的方法。Mahl 等指出肝病的确诊最终要依赖于组织学标准[1]。同时，超声介入在肝脏恶性肿瘤的各种微创治疗日益普及[2]。然而，肝脏穿刺操作属于有创性，其副作用、并发症、死亡率使该项技术的应用也受到医患各方顾虑甚至争议。据报道，经皮肝活检死亡率1/1万～1/1.2万[3]。王鹏等报道2528例原发性肝癌细针穿刺活检11例肝破裂出血,5例大量出血经抢救无效死亡[4]。国内徐玉敏分析认为肝穿刺活检的并发症并不多见,只有约 1 %～3 %的患者因并发症而住院,主要是疼痛与低血压[5]。本组175例肝穿刺活检16例出现并发症，其中1例为严重并发症，出血量达2000ml以上。我们分析，该类患者基础疾病为肝硬化，凝血机制差，导致出现严重并发症几率增加。由于紧急情况之下患者不能承受外科手术的创伤和其他复杂费时的止血措施，往往致死率高。在既往资料中，超声造影诊断肝外伤活动性出血[6]，微波消融治疗肝癌出血机率极低和射频消融治疗肝癌破裂出血屡有报道【7】[8]，我们受此启发，对本例患者即时采用超声造影找到出血部位，同时经超声引导局部微波消融治疗，而达到止血目的挽救了患者生命。

 我们认为建立符合要求的介入室，完善各项制度和应急措施，由受专门训练的超声介入医师操作，在选定穿刺路径时避开异位结肠、异位胆囊、肺、肝内较大血管，可以降低损伤血管、胆囊及邻近器官的机率。

肝穿刺活检最常见并发症是疼痛，患者术前精神高度紧张甚至恐惧，全身肌肉保护性收缩，致术后肌肉疼痛和全身疲劳。术前充分与患者沟通，使其心理平静。本组有18例为静脉麻醉者，未出现疼痛并发症，对恐惧心理重的患者值得提倡。患者术前进行呼吸屏气训练，“三不”演示，可降低肝脏划伤和术后肝区疼痛、迷走神经反射并发症。

肝穿刺活检后肝破裂大量出血是最严重的致命性并发症，多是穿刺针伤及门静脉或肝动脉，加上肝脏本身病变难以自身止血，要求术者避开较大血管，快速准确进针，枪响针出。术后卧床休息，不用力排大小便，注意监测生命体征。一旦出现心率增快，血压下降，腹腔短时间内大量积液，结合临床应考虑大量出血。超声造影（造影剂为SonoVue）可迅速帮助找到出血部位，同时可在超声引导下，微波局部消融治疗，有利于迅速止血。该病例说明，微波消融止血快速准确有效，可作为肝穿刺大量出血后最重要的止血措施之一。

参考文献：

1.      Mahl TC. Approach to the patient with abnormal liver tests. Lippincotts Prim Care Pract,1998,2（4）:379～389.

2.      余松远，石华，杨银广，等.介入超声硬化剂注射联合门脉穿刺治疗中晚期肝癌的体会.医学影像学杂志,2004,14(9):778.

3.      Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med,2001，344(7):495～500.

4.      王鹏，刘鲁明，孟志强，等.2528例原发性肝癌细针穿刺细胞学检查及其并发症. 中华肝脏病杂志，2007，14（9）:760.

5.      徐玉敏.肝活检的临床应用进展.实用医学杂志，2002，18（2）:302.

6.      王月香，唐杰，梅兴国，等. 灰阶超声造影对肝外伤活动性出血的诊断研究. 中国超声医学杂志，2005，21(12):887-888.

7.      梁萍，董宝玮.超声引导微波凝固治疗肝癌，北京：人民军医出版社，2003：124.

8.      陈敏华，严昆，戴莹，等.肝肿瘤经皮射频消融治疗中腹腔出血的处理.中华外科杂志，2004,42(l7):1083.