建立妊娠特异性 TSH 参考范围很有必要：

如医院无条件建立，该怎么办？

对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。

非妊娠成人的 TSH 参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素 (HCG，与 TSH 相似，具有刺激甲状腺作用) 增加的影响，妊娠初期 TSH 呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的 TSH 参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。

当妊娠遭遇 TSH 升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？

纵观 2017 年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称 2017ATA 指南），以及 2017 年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称 2017CSE 指南），也许能找到一些答案。

第一种情况：妊娠期 TSH 升高

此种情况是指在妊娠期发现患者的 TSH 升高，即超过妊娠特异性的 TSH 参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。

1. 医院条件有限，压根没有妊娠特异性的 TSH 范围，咋办？

2011 年 ATA 首次出了妊娠三期特异的 TSH 参考值，即早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA 标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。

所以，2017ATA 指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的 TSH 范围。啥意思？看看 2012 年 CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内 3 个单位用不同试剂建立的 4 个中国妊娠妇女特异性参考值。

如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把 4.0 mIU/L 作为参考范围上限吧，2017ATA 指南就是这么说的。

这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4 正常）就容易多了。

2. 那么，哪些情况需要 L-T4 治疗？

（1）临床甲减：跑不脱，L-T4 必须用；

（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用 L-T4；

（3）TSH 在 2.5 mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab 阳性，考虑 L-T4 治疗，TPO-Ab 阴性，不建议 L-T4 治疗。

3. L-T4 的起始剂量要看 TSH 的升高程度：

（1）TSH＞2.5 mIU/L 时，50 μg/d 起始；

（2）TSH＞8.0 mIU/L 时，75 μg/d 起始；

（3）TSH＞10.0 mIU/L 时，100 μg/d 起始。

根据设定的 TSH 目标值，快速调整 L-T4 剂量以尽快达标，接下来要说的 TSH 目标值有两个版本：

①2017ATA 指南说，TSH 要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于 2.5 mIU/L；②2017CSE 指南沿用了以前的 TSH 目标值，即妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。

第二种情况：妊娠前 TSH 升高

此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。

孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用 L-T4 干预后，TSH 应该控制在何种水平再妊娠才安全？

2017ATA 和 CSE 指南均推荐：

应使 TSH 在正常参考范围下限～2.5 mIU/L 再妊娠。发现妊娠后，L-T4 剂量应立即增加 20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期 TSH 水平的管理可以遵照第一种情况进行。

第三种情况：备孕期的困惑

备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的 TSH 范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。

对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH 在 2.5 mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠 L-T4 将 TSH 降至 2.5 mIU/L 以下再妊娠？

首先明确，「2.5 mIU/L」曾经作为孕早期的 TSH 正常上限，由 2011 年 ATA 基于多项相关研究而提出。2017ATA 指南指出，对于上述人群，仅在 TPO-Ab 阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用 L-T4 来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和 CSE 指南一样并未作特殊说明。

中国医科大学附属第一医院的单忠艳教授分享了自己的体会：

上述人群如 TPO-Ab 阳性，在进入妊娠期后即可考虑使用 L-T4，不如在孕前积极使用 L-T4，尽早降低风险。

目前如何干预孕前 TSH 的证据并不充分。用药，是否导致 L-T4 过度使用？不用药，是否可能给医患双方带来风险？值得进一步思考。