原创 二步法肝切除治疗肝癌,避免剩余肝脏体积不足
2020年08月22日 【健康号】 谭蔚锋     阅读 11061

剩余肝脏体积不足会导致小肝综合症,进而导致肝脏功能衰竭,二步法肝切除可以将原来无法手术切除的肝癌病例转化为可以切除的病例

 

典型病例

二步肝切除治疗肝癌

现病史:患者某某,男性,66岁,浙江舟山市人因“体检发现肝占位1”入院,体重70kg,既往有乙肝病史多年2020-6-30肝脏增强磁共振和CT均提示肝右尾叶和左外叶恶性肿瘤。甲胎蛋白为466 ng/ml

 

 

术前诊断:原发性肝癌,乙肝肝硬化,胆囊结石,高血压

术前讨论:患者原发性肝癌诊断明确,手术切除是最佳治疗方法。左肝肿瘤位于左外叶,可以完整切除,而该例患者肝右尾叶肿瘤位于第一肝门和第二肝门之间,压迫右肝静脉,完整切除肝右尾叶肿瘤过程中可能需要行肝右后叶切除+尾状叶切除术。患者术前3D重建肝脏体积测定显示,肝脏总体积为1201.71cm3,左半肝体积为269.53cm3,肝脏右前叶体积s5+s8为263.42cm3,左半肝体积+右前叶的体积总和为532.95cm3,切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的44%,剩余肝脏重量与体重比约为0.76%。该患者门静脉右后支特别粗大,直接从门静脉主干发出,肝右后叶体积较正常人占比例大,约占标准肝脏体积的54%患者长期乙肝病史,肝脏合并肝硬化,肝脏储备功能比正常人肝脏差,剩余肝脏重量与体重比小于1%时,术后很容易出现“小肝综合征”,进而导致肝脏功能衰竭。术前评估结果提示,该患者无法耐受肝右后叶+肝尾状叶切除。针对上述病例,技术上肿瘤能够根治性切除,但因残余肝脏体积不足,术后肝功能衰竭的风险极大的问题,谭蔚锋主任的肝胆外科团队决定实施二步肝切除治疗肝脏肿瘤。二步肝切除是利用肝脏的再生功能,一期手术通过阻断荷瘤侧的门静脉血流,增加保留侧肝脏的门静脉的血流量,促进保留侧肝脏的快速再生;当保留侧肝脏体积增大到满足机体需要时,再二步完整切除荷瘤肝脏,既达到了根治性切除肿瘤的目的,又降低了残余肝脏不足导致的肝功能衰竭的风险。1期手术行左外叶肝癌切除+门静脉右后支结扎术。2周后肝脏体积测定显示,肝脏总体积为1306.91cm3,左半肝体积为383.68cm3,肝脏右前叶体积s5+s8为362.18cm3),左半肝体积+右前叶的体积总和为745.86cm3(2周增生了约40%),切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的57%,剩余肝脏重量与体重比约为1.06%。此时,患者具备了肝右后叶及尾状叶切除的条件。

 

    

                                   门静脉右后支结扎前   左半肝体积+右前叶的体积=532.95cm3                 



                                  门静脉右后支结扎2周后 左半肝体积+右前叶的体积=745.86cm3

 

手术具体经过

1期手术:2020年0706日在全身麻醉下行左外叶肿瘤切除+胆囊切除+门静脉右后支结扎术。见腹腔无明显粘连,少量腹水腹壁、小肠、胃、结肠等其他脏器无明显异常。肝脏暗红色,质地韧,呈小结节型肝硬化表现,术中见肿瘤2枚,一枚位于肝右尾叶,直径5cm肝中静脉关系密切,右肝静脉累及,左肝一枚肿瘤位于左外叶,直径约2cm。胆囊3*7cm,胆囊壁增厚,轻度水肿,内未们及结石。胆总管无增粗。

 

 

 

2期手术:20200724日在全身麻醉下行肝右后叶+部分S8+右尾叶切除术+复杂肠粘连松解术,术中见腹腔广泛致密粘连,无腹水胆囊已切除胆总管无增粗脾脏明显增大。见腹壁、小肠、胃、结肠等其他脏器无明显异常。肝脏暗红色,质地韧,呈小结节型肝硬化表现,左外叶已行部分切除,左肝及右前叶增大,右后叶肝脏明显萎缩,右肝肿瘤位于右前叶、右后叶及下腔静脉之间,直径约5cm手术顺利,术中阻断第一肝门2次,分别为15min17min,间隔开放5min;术中出血800ml,输血4U

 

 

术后情况:患者术后恢复顺利,肝功能恢复良好,无并发症,术后1周甲胎蛋白降至34.4 ng /ml术后病理:“左肝肿瘤”肝细胞癌II-III级(2灶:结节型最大径1.8cm-2.2cm),伴变性坏死; 慢性胆囊炎伴胆囊腺肌症,胆石症 切缘阴性。“左肝肿瘤”肝细胞癌II-III级,肿瘤细胞CK8+)、CK19(灶+)、HSA-)、Arginase-1+)、ki-6750%)、CD34-)、GS+)。“肝右后叶+右尾叶”:肝细胞癌II级(最大径6cm),脉管内见癌栓,另见一变性坏死结节。


小结:手术切除是治疗肝脏恶性肿瘤最有效的方法。然而部分患者虽然肿瘤能够完整切除,但残余的功能性肝脏体积不足,术后容易并发致命性的肝功能衰竭,因而被列为肝切除的禁忌症,只能接受姑息性介入治疗或药物治疗,失去了长期存活的机会。二步肝切除利用了肝脏的再生功能,通过短时间内促进残余肝脏的再生,避免了间隔期过长导致肿瘤的进展。当再生的残肝功能能够满足机体需要时,通过二期切除荷瘤的病肝,使无法通过一步完成肿瘤切除的患者,获得了完整切除肝癌的机会,降低了术后肝功能衰竭的风险。

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