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典型病例
二步肝切除治疗肝癌
现病史:患者张某某,男性,66岁,浙江省舟山市人;因“体检发现肝占位1周”入院,体重70kg,既往有乙肝病史多年。2020-6-30肝脏增强磁共振和CT均提示肝右尾叶和左外叶恶性肿瘤。甲胎蛋白为466 ng/ml。
术前诊断:原发性肝癌,乙肝肝硬化,胆囊结石,高血压病
术前讨论:患者原发性肝癌诊断明确,手术切除是最佳治疗方法。左肝肿瘤位于左外叶,可以完整切除,而该例患者肝右尾叶肿瘤位于第一肝门和第二肝门之间,压迫右肝静脉,完整切除肝右尾叶肿瘤过程中可能需要行肝右后叶切除+尾状叶切除术。患者术前3D重建肝脏体积测定显示,肝脏总体积为1201.71cm3,左半肝体积为269.53cm3,肝脏右前叶体积s5+s8为263.42cm3,左半肝体积+右前叶的体积总和为532.95cm3,切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的44%,剩余肝脏重量与体重比约为0.76%。该患者门静脉右后支特别粗大,直接从门静脉主干发出,肝右后叶体积较正常人占比例大,约占标准肝脏体积的54%。患者长期乙肝病史,肝脏合并肝硬化,肝脏储备功能比正常人肝脏差,剩余肝脏重量与体重比小于1%时,术后很容易出现“小肝综合征”,进而导致肝脏功能衰竭。术前评估结果提示,该患者无法耐受肝右后叶+肝尾状叶切除。针对上述病例,技术上肿瘤能够根治性切除,但因残余肝脏体积不足,术后肝功能衰竭的风险极大的问题,谭蔚锋主任的肝胆外科团队决定实施二步肝切除治疗肝脏肿瘤。二步肝切除是利用肝脏的再生功能,一期手术通过阻断荷瘤侧的门静脉血流,增加保留侧肝脏的门静脉的血流量,促进保留侧肝脏的快速再生;当保留侧肝脏体积增大到满足机体需要时,再二步完整切除荷瘤肝脏,既达到了根治性切除肿瘤的目的,又降低了残余肝脏不足导致的肝功能衰竭的风险。1期手术行左外叶肝癌切除+门静脉右后支结扎术。2周后肝脏体积测定显示,肝脏总体积为1306.91cm3,左半肝体积为383.68cm3,肝脏右前叶体积s5+s8为362.18cm3),左半肝体积+右前叶的体积总和为745.86cm3(2周增生了约40%),切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的57%,剩余肝脏重量与体重比约为1.06%。此时,患者具备了肝右后叶及尾状叶切除的条件。
门静脉右后支结扎前 左半肝体积+右前叶的体积=532.95cm3
门静脉右后支结扎2周后 左半肝体积+右前叶的体积=745.86cm3
手术具体经过:
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