一、概论

多囊卵巢综合征（Pcos）是导致女性无排卵或稀发排卵、不孕、高雄激素血症的常见疾病。Pcos影响着世界范围内5﹪-10﹪的育龄妇女，而其病理生理学尚不明确。是始于青春期延续至生育年龄的极为复杂、涉及到生殖内分泌、糖脂代谢的综合征。河南省中医院不孕不育科郑瑞君

二、发病机制

    Pcos自1935年首次报道以来，迄今仍病因不明，其病理生理变化复杂，临床表现呈多态性，异质性。家系调查显示Pcos有遗传倾向性，又有研究认为，子宫内激素环境影响成年个体的内分泌状态，提示有非遗传因素作用。是多基因遗传性代谢性疾病，与遗传、饮食、运动、环境有关，是遗传和环境共同作用的结果。如果其中某一环节出现异常，即可出现恶性循环，最终导致卵巢高雄激素及排卵障碍。

Pcos出现病理生理变化主要包括生殖轴障碍和代谢障碍。

（一）生殖轴障碍：下丘脑-垂体-卵巢等轴功能异常。

      主要表现在下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲频率增高，使LH分泌增加，卵泡膜及间质细胞增生，卵巢雄激素生成过多，过多雄激素在外周转化为雌酮，雌酮又刺激垂体使其对GnRH的敏感性增高，LH分泌更加增多，形成了恶性循环。由于雌酮腺外生成量无周期性变化，形成对下丘脑垂体异常反馈信号，导致无排卵及无孕酮对抗。相反，高脉冲频率的GnRH不利于FSH的合成和分泌，FSH分泌减少，卵巢颗粒细胞系统功能受阻，优势卵泡选择受阻。

（二）代谢障碍

1、选择性胰岛素对抗。外周组织对胰岛素（INS）糖代谢调节作用的敏感性降低，生物效能减弱，但对INS促分裂作用敏感性正常。近20年的研究发现，Pcos伴有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，且随年龄增加而恶化，与高雄激素血症互为因果，形成恶性循环，为Pcos发病机制的重要因素，是Pcos研究领域的最大突破之一。

2、高胰岛素血症导致卵巢雄激素过多，并协同改变卵巢胰岛素样生长因子（IGF）系统，使卵泡液中局部环境与正常排卵妇女闭锁卵泡相似，导致不能发育为优势卵泡。

3、生长激素（GH）轴功能异常。非肥胖Pcos患者GH脉冲振幅增加，刺激生成的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）通过旁分泌作用于卵泡膜-间质细胞，与LH协同增加雄激素生成。相反，肥胖Pcos患者表现低生长激素状态，使脂肪分解受抑制，更加重肥胖。

4、血脂代谢异常。约40﹪的Pcos患者内脏型肥胖，血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低；不论有无肥胖，Pcos患者腹部皮下脂肪对儿茶酚胺抵抗，脂肪分解减低，但内脏脂肪分解却提高，引起游离脂肪酸增多，进而加重胰岛素抵抗。

研究显示，Pcos患者代谢综合征发生率比对照组增高11倍，达40﹪以上，Ⅱ型糖尿病增高3-7倍，冠心病、高血压、高脂血症的风险显著增加，子宫内膜增生及内膜癌的发病风险增加。

三、诊断

（一）临床表现

1.稀发排卵或无排卵  Pcos月经可表现为不规律，稀发或闭经。还有一些出血是不可预测的。规律月经的病史并不能排除Pcos的诊断，识别有无排卵很重要。多数Pcos患者月经紊乱可追溯到月经初潮并持续存在。

2.高雄激素临床表现  多毛、痤疮、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脱发是Pcos高雄激素血症常见的临床表现，并且可能是青春期女孩就诊的原因。多毛见于上唇小胡髭、乳晕、脐周、腹中线、四肢长毛。阴毛浓密达肛周，甚至大腿内侧。

3.不孕或不育  多为原发不孕，多因卵泡无法发育成熟而造成无排卵，或偶有排卵，高LH水平不利于受孕。或偶尔排卵发生受孕，但由于黄体功能不足出现自然流产而不育。

4.肥胖  肥胖患者超过20﹪-60﹪常呈腹部肥胖型。BMI(体重指数)=体重（kg）/身高（m2）。女性国人≤18.5过瘦；≥24超重；≥28肥胖。

5.黑棘皮症  是常在外阴、腹股沟、腋下、颈后等处皮肤呈灰棕色，片状角化过度，扪诊有绒毛感，是严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人。

（二）辅助检查

1、超声检查：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，或（和）卵巢体积增大（＞10ml）阴道多普勒彩超测定Pcos患者卵巢间质的血流及血供，与正常妇女卵巢间质相比，血流明显丰富，子宫动脉的指数也比正常人为高。

2.生化指标

（1）促性腺激素失调，LH不低于8mIU /L时，LH/FSH＞3为Pcos的激素诊断标准。

（2）性激素①雄激素升高是Pcos的一个主要特征。

②雌激素  Pcos的卵泡分泌的E2量相当于正常早、中卵泡期水平。但血清升高的雄激素在外周组织转变为E1，尤其是肥胖患者转变率更高，因此血E1/ E2浓度＞1.

      （3）高胰岛素血症  瘦的Pcos患者中高胰岛素血症约占30﹪，肥胖Pcos患者中则约75﹪.

      （4）高泌乳素血症  10﹪-30﹪的Pcos患者有轻度HPRL血症。

（三）诊断标准：

由于Pcos的病因不清、临床表现具有高度异质性特点，使本病的诊断标准一直难以统一。2003年Pcos国际协作组在荷兰成立，并制定了“Pcos鹿特丹诊断标准。” Pcos国际协作组是欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹成立的。患者有以下3项的至少2项即可诊断为Pcos：（1）稀发排卵或无排卵。（2）临床或生化的雄激素过高症。临床雄激素过高症包括多毛、痤疮、男性化脱发；生化雄激素过高症或高雄激素血症包括高水平的循环血雄激素如完全睾酮、自由睾酮或自由雄激素指数或硫酸脱氢表雄酮。（3）多囊卵巢在超声下的改变，一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的小卵泡，和（或）卵巢体积增大，每侧＞10ml。诊断时需排除其他疾病所致的高雄激素血症（如高泌乳素血症和甲状腺疾病，先天性肾上腺皮质增生，库欣综合症、雄激素分泌性肿瘤等。）在这一标准中，高雄激素血症可采用高雄激素症来替代，是经过大量临床实践得出来的，这也意味着在没有实验室检查的条件下，也可对Pcos进行诊断，这无疑对发展中国家更为适用。

我国目前常用的诊断标准为：（1）月经异常。（2）血LH/FSH＞2-3和（或）睾酮水平升高。（3）和（或）雄烯二酮水平升高。（4）E2水平相当于中卵泡期水平.（5）B超可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周散在多个（≥10个）囊性卵泡，直径2-8mm,间质回声增强。严格的诊断标准应具备以上的3项方可诊断为Pcos。

查血激素水平，应在取血前3个月未用任何激素类药物，于月经第3-5天的清晨取血。闭经患者，在B超未见直径≥10mm卵泡时取血。

超声检查在月经周期或黄体酮撤血的第3-5天进行。

四、临床应对    

由于Pcos极大可能影响病人今后的生命质量，因此在治疗中应包含预防的概念，对不同年龄的患者按其情况不同采取不同措施。

青春期Pcos患者调节神经内分泌代谢或抗雄激素过高为主。调经，婚前多因为月经失调或痤疮就诊，应审核诊断，重在调经，治疗上先中医后西医或中西结合，并注重Pcos知识宣教。

中年期，已生育妇女，以调整卵巢功能，提高神经内分泌代谢功能，预防高血压（为正常妇女的8倍）、糖尿病（为正常妇女的6倍）、子宫内膜Ca及乳腺Ca（为正常妇女的2倍），这部分病人由于对Pcos认识不足，近绝经期加之再不考虑生育问题，就诊率低，不能及时得到健康知识信息，及时预防上述疾病。

孕育期，有孕育要求而不孕者促使排卵受孕。

  因不孕就诊者，其治疗分两期。前期调整内分泌同时诊治不孕因素（包括多方面因素），后期诱排并助孕。

临床证实，经前期治疗后诱排周期妊娠率48﹪，无前期治疗直接诱排周期妊娠率31﹪。

（一）  前期治疗（基础治疗） 包括生活方式调整，降低体重，纠正T↑及胰岛素抵抗，一般需2-3个月经周期调整内分泌并排除或治疗其他不孕因素（包括男方检查及治疗）。初诊时根据病史体征疑诊为Pcos者应在月经来潮3-5天，阴超查ov无＞10mmFC并排除早孕后，9点以前空服抽血查LH  FSH   E2  PRL  T (三个月内未曾服用雌孕激素糖皮质激素及促排卵治疗者)IRT+OGTT，阴超检查。

1、肥胖者 降低体重，以耗能运动、低热量饮食、情绪的自我调控为主，禁止用减肥药，以免对性腺轴造成负面影响，4-12W后，随着体重降低，提高胰岛素的敏感性，胰岛素抵抗和HINS减轻，T↓，肥胖无排卵妇女体重减少不足10﹪时即有80﹪患者月经周期可改善，并可降低妊娠后并发症。

2、调整内分泌，降低T及LH

（1）抑制雄激素合成降低LH分泌

① 降低LH分泌 抑制卵巢T生成，周期性服用小剂量雌孕激素3-6个月。确诊后，月经期5天内者可立即治疗。停经者用黄体酮针20mg，qdⅹ5d，撤血第1天开始治疗。用药3-6个月抑制毛发生长和治疗痤疮、子宫内膜周期性剥脱，预防子宫内膜癌。

② 抑制肾上腺雄性激素生成，血皮质醇 55.8nmol/L,用地塞米松每晚0.25-0.5mg。

（2）抗雄激素治疗：

①  醋酸环丙孕酮：又称赛普龙。常与雌激素合用，如达英-35醋酸环丙孕酮2 mg，炔雌醇35ug（较妈富隆降雄激素作用更强）。

② 螺内酯50-200mg／d 2-6m 具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊内竞争雄激素受体。

③ 氟硝丁酰胺，直接阻断雄激素受体，250mg，bid，效果优于螺内酯。

④ 芳香化酶抑制剂

a、来曲唑（佛龙）Mc3-7d  1.25—7.5mg/d,常用量2.5mg/d，不影响子宫内膜厚度。

b、阿纳托唑（瑞宁德）  1mg/d 。

⑤西咪替丁片 0.4g 日3次 口服。抑制二氢睾酮与雄激素受体结合，阻断雄激素。

（3） 降调节Gn↓  GnRH-a(类似物) 达必佳3.75mg 达菲林 3.75mg诺雷德3.6mg对要求生育而难于控制的高LH水平的Pcos患者，或伴子宫肌瘤或EMT者.

（4） 胰岛素抵抗者，胰岛素增敏剂  二甲双胍或噻唑烷二酮类，文迪雅（罗格列酮）4mg/d,艾汀（吡咯列酮）5mg/d。

服用二甲双胍250mg-500mg，tid po 3m，提高INS的敏感性，促使糖和脂肪代谢正常，排卵率10﹪-20﹪.若二甲双胍治疗效果不佳时，可加用噻唑烷二酮类。主要作用部位在脂肪组织，可提高骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性。

      3、其他不孕因素的同步检查与治疗

于确诊或排除pcos后第一次月经干净3-7天时进行输卵管通畅性检查，于首诊时根据病史选择AsAb或不良孕产史方面检查，发现异常及时诊治。

4、男方检查AsAb，精液分析

5、治疗第3个周期时异常项目复查，于第4个周期男女双方均纠正正常后进入后期治疗。

（二）后期治疗（诱发排卵） 诱发排卵标准：En＜5mm，Fc＜8个，E2＜30pg /ml，LH＜4U/L，INS/60’时49-69ug/ml。 

诱发排卵方法：明确各个pcos病人的病理生理特点而采用不同处理。

1、药物

⑴ cc促排卵， E≥50pgml，Mc3-5d开始从小剂量50mg/dⅹ5d，如无效下周期加量到100mg/dⅹ5d，最大剂量150mg/d，排卵率75﹪-90﹪，妊娠率30﹪- 40﹪，刺激丘脑下部GnRH释放，可用到200mg，间接增加FSH分泌，促使卵泡发育。

妊娠率低的原因：cc增加FSH分泌的同时也增加LH的分泌的过多，LH影响卵子质量，从而导致排卵率高而妊娠率低。前期治疗很必要。

Cc的抗雌激素作用影响宫颈粘液及子宫内膜，从而影响精子运动及受精卵着床，使妊娠率下降，于Mc10d时加用雌激素如CE0.625mg qd poⅹ7d。

T轻度↑者加用地塞米松，睡前0.5mg，抑制夜间肾上腺皮质激素分泌，降低肾上腺来源T激素分泌，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促使卵泡对cc反应性，妊娠立即停药，cc从50mg开始。

伴轻度EMT者，可用他莫西酚促排卵。

B、促性腺激素 适用于cc促排卵无效者。

常用HMG  Mc3d开始pcos者容易发生OHSS故HMGu75/支qdⅹ5d严密动态观察卵泡生长数量和大小，增长速度Fc＜2 -3mm/d时增加HMG1支/日，每3- 5d可增加1支，优势卵泡 ￠≥ 18mm或￠16 -18mm时停用HMG，并与次日HCG10000iu肌注，以促使卵泡最后成熟并排出，并可支持黄体功能。当OV＞50mm应慎用HCG，可GnRH-a150mg静注，以促使卵泡排卵破裂。

2、手术  药物促排卵无效的pcos型患者；

（1）卵巢楔形切除手术，1935年开始，此后30年成治疗PCOS的传统方法，排卵率为82﹪，妊娠率为50﹪，术后半年内妊娠率最高，其后可又恢复无排卵状态，手术后粘连等因素可引起新的不孕症状，近年来已逐步为药物治疗取代。

（2）腹腔镜下激光打孔术：适用于cc抵抗，因其他疾病需腹腔镜检查盆腔，随诊条件差，不能做促性腺激素治疗检测及游离者睾酮高，每侧OV烧灼5-10孔，直径约0.3-0.5cm,孔深0.4-0.6cm术后辅以cc诱排， 70﹪-80﹪可恢复排卵，妊娠率达60﹪.周期6个月内妊娠率高，所以术前应解决纠正其他不孕因素。

（3）超声下微创技术治疗，创伤小，风险小，不易造成术后盆腔粘连，直接减少卵巢中窦卵泡数，降低促排卵后OHSS的风险；不会发生POF；在一定时间内（3－6个月）改善患者内分泌代谢状况；连续促排卵治疗，3个月累积妊娠率达54.7％，为中重度PCOS患者治疗提供了新的思路和途径。超声引导下经阴道未成熟卵泡穿刺术 （TV-IMFA）与腹腔镜下卵巢打孔术治疗相比，排卵率及妊娠率无显著差异。TV-IMFA操作简便，患者所受损伤小，恢复快，并发症少，且费用低廉，更易为患者所接受。于Mc3d阴道超声计数窦卵泡数，在Mc10-12d复查超声，如两侧无直径8mm以上的卵泡则给予HCG1000IU，36h后，在阴道超声下行卵泡穿刺术。缺点是复发快，解决生育尚可，但不能解决根本问题。

（4）经阴道超声引导卵巢间质水凝术在阴道超声引导下，将75℃无菌生理盐水注入卵巢间质，术后排卵率较高，但妊娠率较低。

3 、辅助生殖技术

（1）IVF-ET   以上方法失败的pcos患者或 pcos患者输卵管不通或通畅性较差者或男方少弱精者，需行ICSI者。

 （2）卵母细胞体外成熟（IVM）而获妊娠，优点是治疗费用比常规IVF少，避免了促性腺激素的副作用如体重增加、乳房胀痛、OHSS等。

五、 辨证施治及中西药结合治疗

Pcos在中医古籍中并无记载，因不孕就诊者属“不孕症”范畴；因月经不调就诊者，月经异常表现类似于“月经后期”、“月经先期”、“闭经”、“崩漏”；卵巢增大或未破裂卵泡黄素化综合征时则为“癥瘕”。“肾主生殖”、“经水出诸肾”，肾藏精，肾虚则天癸的产生与分泌失调，冲任失养或不畅，可引起月经不调或不孕。肝藏血，主疏泄，肾藏精，肝肾同源，精血互生，同为月经和胎孕提供物质基础。若肝气郁结，疏泄失常，血为气滞，冲任失调，亦可导致月经失调，不孕。脾为后天之本，主运化，素体脾虚或饮食不节损伤脾阳，脾阳不振则运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞冲任，胞宫，出现月经后期，闭经，不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，则见形体肥胖；痰湿气血互结而为癥积。本病的基本病机为肝、肾、脾三脏功能失调，以肾虚为本，血瘀，肝郁为标。或为肾虚血瘀，或为肾虚肝郁，或痰湿凝滞。治疗应以补肾为主结合证型分别加以活血化瘀，疏肝理气，健脾燥湿。

一、 分型治疗 补肾活血法：巴戟天 肉苁蓉 当归 桃仁 红花 三棱 文术 穿山甲粉

丹参 甘草

              补肾疏肝法：菟丝子 仙灵脾 柴胡 白术 白芍 当归 薄荷 茯苓 荔枝核

             健脾燥湿祛痰法：黄芪 党参 当归 白术 茯苓 陈皮 半夏 泽泻 苍术

白芥子

   二、周期治疗

通过调节“肾-冲任-天癸-胞宫”间的平衡来改善性腺的功能,通过“下丘脑-垂体-卵巢轴”的功能改善而发挥治疗作用。中药人工周期疗法是依据月经周期中的4个阶段,分别于经后期补肾滋阴;经间期补肾通络;经前期补肾壮阳;月经期活血通经。经后期(月经周期第4-10天)给予促卵泡汤,补肾滋阴。在治疗中,对B超监测示卵泡发育欠佳者,重用补肾之品。于月经第10-12天开始用B超(专人专机)监测卵泡生长发育情况。若卵泡直径在15cm左右时,则连续监测优势卵泡大小、饱满状态、壁厚薄、破裂消失否及子宫后方积液、子宫内膜变化,患者自测基础体温。3个月为1个疗程。48例中痊愈28例,其中20例治疗1年内怀孕,8例治疗2年内怀孕;20例未孕,其中10例有卵泡生长并排卵,6例卵泡过度生长,4例卵泡生长缓慢而发育欠佳。总有效率为91·7%。

Pcos是一种常见的妇科内分泌代谢性疾病，其病因复杂，临床表现多样，已成为妇科研究的热点和难点。Pcos主要以肾虚为本，血瘀、肝郁、痰湿为标，其发病与肾、肝、脾有关。治疗应以补肾为主，结合证型分别加以活血化瘀、疏肝理气、健脾燥湿。目前，中医药治疗Pcos取得了肯定的疗效，但发展并不完善，仍有很大的空间，有待于医疗工作者及科研人员的进一步探讨。

三、针灸治疗

    常选取肝俞、肾俞、脾俞、关元、子宫穴、三阴交。Mc14-17d，每天1次留针15min治疗。认为针刺可引起脑内某些核团反应和髓质变化，调整下丘脑功能而促排卵。现代研究表明，针刺和艾灸具有调节神经系统、调节内分泌系统、调节脂质代谢等功效。

四、多囊卵巢综合征的中西医结合治疗

目前, PCOS性不孕症的中西医结合疗法,研究主要集中在西医促排卵药物与中医药联合运用。抗雄激素药物、胰岛素增敏剂和糖皮质激素类药物与中医药联合运用的研究相对较少,可能是由于补肾祛瘀调经的中药具有降低雄激素水平,改善胰岛素抵抗的作用,而此三类药物的作用与中药的作用相重复,主要用于调节内分泌环境,直接的促排卵作用不明显,一般用于对症治疗PCOS中的内分泌紊乱,而非不孕症的治疗。但是也有研究者采用自拟化痰补肾方联合二甲双胍,研究结果表明受孕率明显高于其单用化痰补肾方或二甲双胍,可能是因为中西结合疗法对内分泌的调整作用更加明显,为排卵、妊娠提供了更为优良的条件。

1、西医促排卵药物联合中医药运用

①西医促排卵药物与中医辨证论治相结合

目前,西医促排卵药物运用与中医辨证论治相结合研究的热点主要是克罗米芬(CC)结合中医辨证论治,既发挥了CC募集卵泡并促成熟卵泡释放排出的优越功能,又有中医辨证论治针对不同个体的具体生理情况设计的中药调理方案,为卵泡的发育和胚胎的发育提供良好的内分泌环境条件

②西医促排卵药物运用与中药人工周期疗法相结合

西医促排卵药物运用与中药人工周期疗法相结合,主要是CC与中药人工周期疗法相结合。此疗法在西医促排卵药物联合中医辨证论治因人而宜等全部优点的基础上,又加入了因时制宜。中药人工周期疗法通过肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴对PCOS患者的月经进行系统调节,更加精准更加有效,而且没有西药的副作用,可以说是调节和恢复正常月经功能最为优良的方案,为排卵和妊娠准备了相对最为理想的内分泌环境。再加以首选促排卵药物CC,最大可能的促使了卵巢排卵。故根据月经生理,配合运用中医药人工周期疗法治疗PCOS性不孕症,可以取得显著疗效。

2、手术与中医药联合运用

手术与中医药联合运用,目前的相关文献尚为数不多,但从理论上考虑,对于反复促排卵治疗无效的PCOS性不孕症患者,在如下两种情况下应用应该是比较可行的方案。①在西医手术切除病灶并改善内分泌的基础上,加用补肾健脾化痰祛瘀助孕之品,疏通胞脉,使气血更加调畅,冲任通顺,月经恢复正常,基础体温呈现双相,排卵功能恢复而受孕;②在成功妊娠后,使用中医药,辨证论治安胎,减少流产,巩固治疗效果。

PCOS的中西医发病机制尚未明确,目前采取的对症治疗,大多是以改善症状,提高患者生活质量为目标。PCOS患者大多集中在20~40岁之间,约占总数的85. 3%左右,所以对多数PCOS患者来说,最主要的就是对于不孕症的治疗,中医药有其独到的多靶点多环节的特点和优势,尤其是中药人工周期疗法,因人而宜、因时制宜结合运用于治疗,充分体现了中华传统医学辨证论治和整体观念的精髓;并且副作用小,没有西医激素替代疗法加重患者肥胖甚至导致OHSS的并发症。有效缩短了治疗周期;加以西医的现代化监测手段,能更加及时准确的指导受孕,提高妊娠率。如在妊娠后再采用有绝对优势的中医药保胎巩固疗效,可以有效防止早期流产,提高PCOS性不孕症患者的最终治愈率。中西医结合治疗PCOS性不孕症,充分发挥了二者的协同作用,是目前较有前景的研究方向。

参考文献

《生殖医学杂志》编辑委员会．第二届全国不育症研讨会会议纪要[J]生殖医学杂志，2007，8.16（4）：218