发热待查的13种可能
2021年04月13日 【健康号】 平平淡淡才是最好人生

导语:发热待查(又称不明原因发热)的定义是:发热持续3周以上,口腔温度至少有3次量出来高于38.3℃(或至少3次体温在1天内波动大于1.2℃),在门诊或住院经过1周以上的系统、全面的检查但仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应该至少包括三大常规,粪隐血试验、肝肾功能、电解质、血培养、胸部X线片和腹部B超。
 SIFIC感染官微

作者:黄英男    审核:胡必杰

供稿:复旦大学附属中山医院感染病科

发热待查是什么?

就是发烧了呗,感冒了吧?吃点退烧药,睡一觉就好了嘛!要是还没好就吃点消炎药,多喝点水。

可能大部分人对于发热待查的理解都与此相似。

实际上,发热待查(又称不明原因发热)的定义是:发热持续3周以上,口腔温度至少有3次量出来高于38.3℃(或至少3次体温在1天内波动大于1.2℃),在门诊或住院经过1周以上的系统、全面的检查但仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应该至少包括三大常规,粪隐血试验、肝肾功能、电解质、血培养、胸部X线片和腹部B超。

也就是说,发热一两天或三五天,不叫发热待查。真正的发热待查常常是诊而未决、治而未愈的,可以说是内科系统中最令人头痛的一大类疾病。

发热待查病因种类繁多,主要包括感染性和非感染性两大类。

感染性发热

感染是发热最常见的原因,各种病原体感染均可能导致发热。根据患者情况、感染部位和病原体类型的不同,发热的温度、热型和伴随症状各异。在糖尿病、肿瘤患者中,因为自身免疫力的低下更容易感染;而在年老体弱的患者中,即使严重感染也可能仅导致低热。

1、细菌感染

细菌是最常见的病原体,可引起各个部位的感染,常见的有尿路感染、肺部感染、亚急性心内膜炎、腹腔/盆腔脓肿(如肝,阑尾旁、结肠旁等等)、皮肤软组织感染(如丹毒)、骨关节感染、化脓性脑膜炎,少见的有牙龈脓肿,感染性动脉瘤,植入物感染(人工瓣膜/血管/关节等)等等。

常见的致病细菌有金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌等,除此之外还有一些不常见的细菌感染,如进食冰箱储存但未再加热熟透的食物,可能感染李斯特菌,可导致脑膜炎;被海产品刺破皮肤后可能感染创伤弧菌,不及时处理有可能导致截肢甚至危及生命;接触牛羊等家畜后发热,尤其是伴腰酸腰痛症状者,需考虑布氏菌感染导致的布病;接触野生动物、尤其是生病或死亡的野生动物、或被抓伤咬伤可能感染土拉弗朗西斯菌而导致兔热病。

2、真菌感染

如曲霉感染,常与打扫旷置已久的房间、接触霉变食物有关,吸入大量曲霉可导致肺曲霉菌病;隐球菌感染主要与接触鸽子鸽粪有关,可导致肺炎或脑膜炎;长期留置导尿管可能感染念珠菌、导致尿路感染;有美国中西部旅行或居住史的、发热伴肺炎的患者需留意球孢子菌感染。

3、分枝杆菌感染

主要指结核分枝杆菌感染,即结核病。最常见的为肺结核,而肺外结核也不少见,如肾结核、肠结核、腹腔结核、结核性淋巴结炎、结核性脑膜炎等;很多人以为结核病已经快要被消灭了,而实际上结核病人远比我们想象中常见得多。

分枝杆菌中除结核分枝杆菌外,还有非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)这一大家庭,其中包括十数种成员,是导致肺部、皮肤软组织等部位慢性感染的重要原因,也是整形术后慢性感染的重要病原体。

4、病毒感染

如甲流、乙流以及禽流感等,常在冬春季高发。2002的SARS(非典型肺炎),2012的MERS(中东呼吸综合征),以及近期的SARA-Cov-2所导致的新冠肺炎,就是典型的病毒感染。蜱虫叮咬可使人感染布尼亚病毒而导致出血热;人免疫缺陷病毒(HIV)感染后可攻击人的免疫细胞、导致一系列的感染进而发热。

5、寄生虫感染

接触未除虫的动物、进食未煮熟的食物和水等均可导致寄生虫感染。醉虾醉蟹,生鱼生肉都是潜在的致病源头。常见的感染人的寄生虫有肝吸虫、肺吸虫、旋毛虫、广州管圆线虫等。曾在热带旅行或居住、尤其是被蚊虫叮咬过的患者发热需想到疟原虫感染导致的疟疾,而有舌蝇叮咬史的发热伴头痛嗜睡等症状者需考虑锥虫感染导致的锥虫病;接触过流浪猫狗的患者需想到弓形虫感染;有蜱叮咬史者则需考虑巴贝虫这一不常见的原虫感染。

6其他病原体感染

包括支原体、衣原体、军团菌、立克次体、螺旋体、巴尔通体等。如军团菌可在空调的冷凝水及温水中大量繁殖,感染人类可导致发热和肺炎;猫抓伤或咬伤后可使人感染巴尔通体而导致猫抓病;各种啮齿动物、猪狗牛羊马等,无论是野生或家养,都可能感染钩端螺旋体并且在尿液中持续排泄,污染人的粘膜或伤口即可导致钩体病;灌木丛、草丛中的蜱虫叮咬裸露的皮肤,除了导致上述巴贝虫及布尼亚病毒感染之外,还可能使人感染立克次体导致落基山斑疹热,感染伯氏疏螺旋体导致莱姆病。

非感染性发热

1、血液系统疾病

白血病、淋巴瘤、溶血性贫血等,常可引起发热,热型多种多样。

2、结缔组织病

也就是风湿性疾病,如类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等。

3、肿瘤

几乎所有的恶性肿瘤均可导致发热,甚至以发热起病而不伴原发部位不适。

4、内分泌系统疾病

亚急性甲状腺炎、甲亢、痛风性关节炎、肾上腺嗜铬细胞瘤常可引起发热。

5、中枢性发热

因中枢神经系统病变(如脑外伤、脑血管疾病等)引起体温调节中枢异常所产生的发热,体温峰值可很高,一般的解热镇痛药常常无效。

6、药物热

用药一段时间后出现的、因药物引起的发热,常伴有嗜酸性粒细胞升高。此类发热可与感染性发热并存,先出现感染性发热,经有效抗感染后体温下降,症状、体征及实验室检查好转后,若再次出现发热,需警惕药物热。

7、无菌坏死组织吸收热

可见于创伤后,如术后、血栓形成及其引起的脏器梗死、组织细胞大量坏死(如肿瘤坏死)等。

发热待查病因复杂,需根据患者的详细病史、体格检查、实验室及辅助检查结果综合分析,抽丝剥茧层层递进,有时还需要诊断性治疗以辅助诊断。

但从全世界的诊治经验来看,经过仔细排查,仍有20%~30% 的发热待查不能明确病因。有基于此,发热待查患者更应该去正规医院、合适的科室尽早诊断和规范治疗,以免贻误病情,也可避免辗转多处、重复检查。


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