原创 你我与死神擦肩而过
2020年07月02日 【健康号】 胥红斌

第一眼遇见你,我就知道......

2020.5.13,我生命当中应该铭记的日子!

9:45,清脆的手机铃声响起,住院总张医生电话:“胥主任,抢救大厅来了一个胸痛的产妇,已行彩超检查,胎儿目前正常。产妇疼痛部位为胸骨正下方疼痛,急诊科孙主任请您过来看一下”。

“好的,我马上就到”。张医生是一个工作近十年的医生,能力非常不错,请求上级医生支援,同时急诊科孙主任是急诊科掌门人,请产科会诊,心中暗念到:“奇怪!”(胸骨下方疼痛-临床上很少遇到的一个症状),一路小跑到抢救大厅。

抢救大厅依旧是一派人声鼎沸的景象,满大厅都是患者,同事们都在有条不紊的工作着。产妇很容易找到(张医生和孙主任都陪在她身边),护士站南首边的推床上面躺着一个产妇,连着心电监护仪,表情痛苦,半卷曲在床上,神志清楚。看到她第一眼的时候,我的第一感觉,她的疼痛,应该是接近于肾结石的那种疼痛,痛的要命的那种,这种疼痛我还是实习的时候,在急诊科值班的时候遇到过,这种疼痛是装不出来的。习惯性的盯着监护仪看着:血压125/81mmHg,呼吸20/分,心率81/分,脉氧99%。产妇生命体征平稳,暂时应该无生命危险。迅速的询问病史:第一胎,38岁,孕36+3周,定期产检,孕期检查无异常,孕期无糖尿病、高血压,今天本准备来医院产检的,空腹,在来医院途中,突然胸痛,伴有恶心、呕吐。疼痛的部位为一个固定的点,剑突上方,胸骨的位置。

看到这个高龄产妇,我心中冒出了一个可怕的疾病:“主动脉夹层”-它的高死亡率让其拥有“旋风杀手”的称号。2016111日,中科院理化所一名青年科技骨干在北医三院产科住院时,不治身亡。产科界因此风声鹤唳,从此让“主动脉夹层”进入了产科的视野。临床工作那么多年,只在2016年后听说过,真从来没有见过。一想到这个病,我的后背有了一丝凉意。

“孙主任,您看像主动脉夹层不?”“不太像,产妇没有高血压病史,没有面色苍白、出冷汗等休克的表现,心率不增快,心电图没有异常,但是明确诊断需要行增强CT检查。”“普通CT了?”“如果是明显的主动脉夹层,也是能看出来的,但是最好是增强CT”。短暂的讨论之后,我们决定先对症处理,解决产妇的疼痛,开通静脉通路,654-2 10mg肌注解痉,杜冷丁50mg肌注止痛处理,普通CT检查(因为担心造影剂对胎儿的影响)。我的会诊意见:请求胸外科会诊,暂不考虑产科因素引起的胸痛,产科张医生留守。10:30分我的内心还是惴惴不安,发了一条WX给张医生:担心夹层

时间滴答滴答静静流淌,11:30分,产妇疼痛较前稍有好转,CT结果出来了,胸外科和血管外科的同事一张张仔细地审阅CT片,都摇了摇头,结论是不像主动脉夹层,建议先用耐信(埃索美拉唑,一种抑制胃酸分泌的药物),继续观察,必要时行主动脉CTA检查。转眼间到了下午14:21分,监护仪上生命体征平稳,和上午没有太大的变化。产妇表情依旧非常痛苦,但是感觉较上午略好转,部位仍然固定在那一个点上,依然很疼。耐信没有效果,胸外科建议吗啡止痛。我心里咯噔一下,暗念到:还没好!!!

家属急的像热窝上的蚂蚁一样,焦急万分。由于产妇胸痛的原因依旧没有找到,ICU(重症医学科)许主任提出全院大会诊(MDT)。在空气当中,我嗅到了一丝紧张和危险的气息。我不是胸外科医生,我只能查阅相关主动脉夹层的资料,当看到:一般出现主动脉夹层破裂而送医的患者,48小时内死亡率达到50%每增加小时死亡率上升1%,两周内死亡率便达到65%-75%我深深地吸了一口气。如果是夹层,眼前这个产妇接近死亡的速度,不可想像!但是普通CT不支持,明确诊断必须要做主动脉CTA。主动脉CTA是指主动脉在CT下的血管成像技术和主动脉CT造影也算是一个概念。主动脉CTA需要人在CT下,通过人体静脉注入造影剂使主动脉显影,它能看到主动脉的具体情况,比如主动脉有没有狭窄,主动脉有没有夹层,主动脉有没有扩张等。从医这么多年,孕妇CT做的都很少,更别提造影了,如果做CTA,要用到碘克沙醇造影剂。碘克沙醇的说明书特别提到:在对妊娠妇女进行X线检查前必须慎重权衡利弊,本品不应用于妊娠妇女,除非利大于弊,并且临床医生认为是必须的。我的理解是不到万不得已不做CTA

15:00时,胸外科、心内科、血管外科、消化科、呼吸科、产科、麻醉科,各大主任济济一堂坐在一起,针对这个产妇展开了激烈而又专业的讨论,首先排除Marfan 综合征、胸膜炎、肺炎,最终针对胸痛的病因主要考虑有:胰腺炎、胃肠炎、主动脉夹层、外伤......建议进一步CT检查胰腺,禁食,胃肠减压,对症处理,做好沟通解释工作。会场上我的意见是:1、胎儿已接近37周,临近足月,可以剖宫产娩出胎儿,再行进一步检查。2、如果家属不愿意娩出胎儿,则建议主动脉CTA和胰腺检查。

16:57,WX“5.13抢救大厅胸痛孕妇全院会诊群”建立。

17:04,经历了一天的折磨与煎熬,家属和产妇的耐心也基本消耗殆尽,家属及其本人拒绝一切检查,要求先行剖宫产娩出胎儿。决定出来的一瞬间,大家都没有再多说一句话,所有术前准备、谈话都有条不紊地进行着。

17:35,麻醉科、急诊科、ICU、新生儿科都已待命,当我走进手术间的时候,麻醉科三个主任严阵以待,空气中一丝凝重的气氛使我有点压抑,唯有耳边“滴滴”的监护仪的声音让我能心底有一点点踏实。当我提起手术刀的时候,我很坚毅地划了下去,没有丝毫地犹豫。为了最大可能地减少对产妇的刺激,我选择了竖切口进腹,没有让助手在取宝宝时腹部加压,轻轻地娩出胎儿,胎儿的啼哭声并没有让我们所有人有丝毫的放松,所有人的焦点都放在了产妇的身上。时间一分一秒过去了,当我安全的缝合好最后一针的时候,大家心底的石头都放下了。   

术后产妇转送去ICU,当我换好衣服去看她的时候,产妇意识清醒,胸痛较术前好转。此时,我心中的一块大石头,落地了一半。

第二天一大早,八点,我和张医生走进了ICU,产妇生命体征平稳,仍有胸痛,仍然是那个位置,但是不明显。产妇笑咪咪地问我:胥主任,我好多了,我什么时候能出监护室呀?我笑笑回答:这不是我的地盘,听许主任的,等你不痛了,回我那!看到病人的好转,心里有种小小的欢喜,瞬间觉得所有的努力和辛苦付出都是值得的。至于病因,交给ICU的医生们,相信他们的专业水平比我们产科医生要高100倍不止。

51416:34ICU许主任电话:胥主任,产妇主动脉CTA提示主动脉夹层,明确诊断了。接了电话,我心里真不是滋味,最不愿意的事情还是发生了。看了看会诊群,造影的图片一张又一张清楚地显现在我面前。血管外科同事留言:A型(累及升主动脉),好凶险啊!我倒吸了一口凉气:最凶险的主动脉夹层类型被我们碰到了。

因为孕产妇死亡是大事件,产妇连夜转到了省城医院进一步救治。

感想:工作近20年,经历过太多的抢救,也遇到过太多的高危产妇,这些宝贵的经验使我变得更胆小,也更谨慎。很巧的遇到你,一个陌生的产妇,我们彼此都不熟悉,但彼此又无限接近死亡,你与死神擦肩而过,而主刀医生的我,和你一样,在命运的安排下,陪你走了惊险的一程,虽然后怕至极,惶惶不安。

我们是人,不是神!

愿一切平安!你我安好!

记于20200518日夜



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