原创 下腔静脉血栓形成
2024年04月24日 【健康号】 吕平     阅读 207

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下腔静脉(IVC)血栓形成是一种与高致病率相关的疾病。虽然这种情况被认为是罕见的,但病例报告显示,IVC血栓可能诊断不足。


例如,最常见的是,肺栓塞被认为是由下肢深静脉血栓形成的。然而,在某些情况下,是IVC血栓导致发现的肺栓塞。IVC血栓形成应该是有血栓栓塞事件风险的患者鉴别诊断的一部分。一旦确定了IVC血栓,应确定易感的原血栓状况,因为有许多潜在原因。

Virchow的三联征可以解释导致IVC血栓形成的病理生理学。这个三位一体有三个组成部分:血流停滞、内皮损伤和高凝性。

有两个主要亚组用于描述IVC血栓形成的原因:1)先天性正常下腔静脉血栓形成当下腔静脉发育正常时,血栓形成最常见的原因是邻近结构的压迫。压迫结构的例子包括肾细胞瘤、胰腺癌、大子宫肌瘤、Budd-Chiari综合征、肝脓肿、腹膜后肿块、腹主动脉瘤等。这些都是下腔静脉功能正常的例子,外部结构产生压迫,导致血流停滞。此外,由于高凝状态,某些患者易发生血栓。例如血栓病或因子V Leiden突变。口服避孕药、吸烟、肥胖、怀孕和激素替代治疗等可改变的因素也会增加患者血栓形成的风险。

IVC血栓形成的一个重要原因是下腔静脉滤器阻塞,由于这些装置的放置增加,这种阻塞变得越来越普遍。外伤也是IVC血栓形成的一个原因。损伤可发生在经皮股静脉插管或体外循环期间。透析导管、股静脉导管、起搏器导线和腔静脉滤器的置入都是IVC血栓形成的潜在原因。

2)先天性下腔静脉异常的下腔静脉血栓形成先天性异常的IVC会导致血流紊乱,这最终会导致血栓的发展。先天性IVC异常发生在大约1%的人口中,在这1%的人口中,大约60-80%的人发生IVC血栓形成。血栓的位置取决于先天性异常,从肾下到肾上不等。例子包括重复的IVC,没有肾下腔静脉,甚至左肾副静脉导致血栓形成。

由于IVC血栓形成可能出现广泛的表现,因此很难测量IVC血栓形成的确切发生率。对于那些被诊断为深静脉血栓的患者,据报道有4-15%的相关静脉血栓的发生率。然而,由于临床表现的可变性,真实发病率可能被低估。被诊断为肺栓塞的患者最终可能有下腔静脉血栓,但如果没有怀疑,就不会有适当的诊断成像导致血栓的识别。病史和表现临床表现可能因IVC内血栓的范围和位置而异。通常,患者抱怨腿部沉重、疼痛、肿胀和抽筋。症状也可能是非特异性的,如腹部、侧翼或背部疼痛。男性可能会出现阴囊肿胀。症状的模糊性可能会延迟诊断,直到血栓迁移到肺部和肾静脉,这分别导致呼吸急促和少尿。双侧下肢水肿和腹部浅静脉扩张提示可能有IVC血栓。总体而言,鉴于模棱两可的呈现,没有病理史和体格检查结果来诊断所有患者的IVC血栓形成。

目前没有学会指南来帮助诊断和管理IVC血栓形成。当怀疑IVC血栓形成时,多种成像方式可能有用。这些包括超声波、CT、核磁共振成像(MRI)和导管静脉造影。核磁共振成像是可视化血栓存在和程度的最可靠技术。鉴于总体可用性差和核磁共振成像成本高,它不应该是最初的成像选择。直接导管静脉造影是获得明确诊断的最常见的成像技术。一旦诊断出血栓,就应该考虑对IVC血栓的潜在并发症进行影像学检查。大约12%被诊断为IVC血栓的患者会发展为肺栓塞。因此,可能需要专门的胸部CT血管造影来评估肺栓塞。如果担心肾脏受累,核肾扫描可用于评估肾血管损害。治疗与管理初始管理包括抗凝。肝素可以在急诊室开始,目的是与华法林或新一代抗凝血剂过渡。额外的治疗选择取决于血栓的敏锐度。如果IVC血栓是急性(<14天)、亚急性(1528天),以及对于没有高出血风险的患者,导管定向溶栓或血栓切除术可能有好处。带有支架的经皮经腔血管成形术也是一个考虑因素。然而,慢性(超过28)IVC血栓形成可能从支架置入比导管定向溶栓获益更多。

最后,当在急诊科评估病人时,开始使用肝素是至关重要的。血管手术是必要的其他潜在的治疗方案。如果IVC血栓是由外部原因引起的,如肿瘤,则需要进一步的诊断测试。总体预后取决于血栓的根本原因。如果患者患有遗传性高凝血性疾病,他们易患血栓。然而,如果他们符合抗凝治疗,他们的预后将是有利的。或者,如果患者被诊断出患有进行性癌症,如胰腺癌,这种癌症扩展并压迫了IVC,他们的预后可能很差。接受过导管治疗的儿童继续出现单侧腿部肿胀和慢性疼痛。最后,如果下腔静脉有浮动栓塞,就有可能发生肺栓塞。如果不进行治疗,患者可能会罹患血栓后综合征,包括静脉淤积变化导致下肢溃疡。其他并发症包括肺栓塞和血栓延长引起的肾缺血。因此,如果考虑到下腔静脉血栓形成,不应延迟影像学检查。


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吕平
主任医师/副教授
华中科技大学同济医学...
血管外科专家,血管外...
擅长血管外科各种常规与复杂动脉、静脉疾病的手术,包括腹主动脉瘤、夹层、腔静脉肿瘤和颈动脉体... 更多
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