多囊卵巢综合征不孕3年多次促排失败，中西结合治疗5个月好孕  病案分享
        患者32岁，婚后未避孕3年未孕伴月经失调，2017年到2019年体重增加20斤，外院查雄激素高，胰岛素高，诊断“多囊卵巢综合征”，给与“达英-35”治疗6个月，之后口服“克罗米芬”“莱曲唑”合并用“尿促性素”打针促排5个月均未孕。2019年3月找到上海泰坤堂中医院唐明华医生诊治，给予中西结合辨证分型治疗5个月后，自然长出优势卵泡，怀孕。怀孕后发现黄体功能不足，积极中西结合保胎，各项指标正常，保胎成功。
  
病史简介

患者，女，32岁，于2019年3月12日因“月经延后2年，婚后未避孕未孕3年”就诊。

病史介绍：
患者既往月经规律，2016年结婚后同时换新工作，工作压力大，饮食不注意，体重逐渐增加20斤，月经开始不规律。2017年9月查性激素FSH6.6mIu/ml，LH12.1mIu/ml，PRL：10.92ng/ml，E2：53pg/ml,T1.1ng/ml(参考值<0.51）胰岛素释放试验异常。给与“达英-35”“格华止”治疗6个月，
2018年3月份用“克罗米芬”促排卵，B超发现优势卵泡22×18×14mm，四天后测孕酮0.7，提示没有排卵。2018年6月份用来曲唑促排有优势卵泡排出。2018年11月、12月、2019年1月均用“来曲唑”合并“尿促性素”促排，其中19年1月份促排时内膜6mm，卵泡23×22×18mm。末次月经3月11用孕酮来潮。
  平时头发油，精神差，全身困重，工作压力大，睡觉晚（23：00-24：00）大便容易稀溏，胃嘈杂不适，舌淡红，苔薄腻，脉细。
    体检身高157厘米，体重146斤，腰围96厘米，臀围110厘米
腿毛不长，皮纹（+），色素（++），乳房（-）

西医诊断：
原发不孕
      多囊卵巢综合征IIa
    排卵障碍

中医诊断：原发不孕（脾肾亏虚，痰瘀阻络）

处理：
    1、健康教育：加强运动、控制饮食、减轻体重，早睡，放松，调整心态，患者不孕多年长期用药治疗比较着急，必须让患者明白并告知患者她长时间用达英和多次促排卵已经严重损伤卵巢功能，目前我们不能再着急促排卵怀孕，需要中西结合调养卵巢功能，调整全身内分泌，待卵巢功能改善后才能考虑怀孕。
2、复查性激素：FSH4.88，LH3.18，T0.63（0.29-1.67）E2：140，PRL21.72，DHEAS7.51（2-9.23），雄烯二酮990（300-2000），皮质醇239，空腹胰岛素20.36，空腹血糖4.73。
3、格华止口服增加胰岛素敏感性，减少糖分吸收。
4、炔雌醇、芬吗通序贯疗法补充雌激素营养卵泡
5、中药健脾补肾化痰，疏肝活血调经
  
6、中药热敷暖宫助孕，改善盆腔微循环



治疗后患者精神好转，整个人感到轻松，大便次数减少，体重有所下降。考虑中药治疗后脾虚湿困有缓解。2019-5-7，月经中期（末次月经4.22）白带增多，监测卵泡B超提示：子宫内膜8mm，双侧卵巢小卵泡大于10个，左侧卵巢见34×26×25mm囊性结构。医生考虑卵泡长得太大不能排出去导致。由此给我们一个信号：患者经过我们中西结合调养后有可能自己能长出卵泡，当然必要的时候我们可以用药帮助它排出来。

2019-6-1月经第12天（末次月经5.21）另一个月经周期继续监测卵泡：子宫内膜7.7mm，双侧卵巢小卵泡大于10个，左侧卵巢见14×14×10mm卵泡样囊性结构。2019-6-4继续监测卵泡不长还是6月1日大小。本月卵泡不长，不再监测，继续原来的中西结合治疗。

2019-7-3中西结合治疗四个月后，停用西药炔雌醇，继续中药治疗，月经第13天透明白带增多，监测卵泡：内膜8.5mm，左侧卵巢见20×17×16mm优势卵泡，考虑患者之前有排卵障碍，本周期及时给予HCG帮助排卵。7月4日内膜9.2mm，左侧卵泡23×19×18mm，继续HCG肌注。7月6日B超提示内膜1.0mm，左侧卵巢见黄体（已经排卵），排卵后继续给予达芙通黄体支持。中药温肾助孕帮助受精卵着床。

7月23日复诊患者自测尿妊娠试验阳性，验血查HCG1771.0  雌二醇1989
孕酮37.93nmol/l.
  考虑患者怀孕后存在黄体功能不足，给予中西结合积极保胎治疗。每个星期检测HCG、孕酮、雌二醇，维持孕酮在比较正常的水平。

  8月10日停经51天，B超提示宫内孕囊41×45×46mm，可见胚芽及原始心管搏动，胚芽11mm，与停经月份相符。

由于孕酮有波动，患者不放心，于8月31日停经72天，再次复查B超提示内孕囊51×45×47mm，可见胚芽及原始心管搏动，胚芽33mm，与停经月份相符。同时雌孕激素也达到正常水平，至此患者胚胎基本稳定，继续维持到三个月就稳定了。



临证体悟
该患32岁，体型肥胖，月经失调，不孕症3年，诊断为“继发不孕，PCOSIIa”，用过达英，二甲双胍治疗，用克罗米芬、HMG促排卵数次偶尔提示有排卵但是卵泡的大小与内膜厚度不协调，或者卵泡发育不良导致未受孕。这正好印证了了一个事实：达英会对抗雌激素受体，导致子宫内膜变薄，拮抗体内雌激素同时会影响卵泡的发育，导致后续卵泡发育不良。
对于排卵障碍的不孕的女性我们的治疗理念就是养卵泡，而不是一味促排来解决问题的。患者经过我们中西结合辨证分型治疗后，体重减轻，全身状态感觉良好，透明白带增多，内雌激素水平有所回升，卵泡得到滋养。治疗四个月后患者优势卵泡自然发育出来，内膜也是非常好，怀孕就是水到渠成的事情。后面经过我们的积极保胎，宝宝发育良好。
有句话叫“欲速则不达”，对于所有不孕症包括多囊卵巢综合征都是这样，我们必须找到自己的问题，从神经内分泌代谢各个方面包括心理健康去调整自己，让卵泡有个良好的环境来生长发育，这样的卵泡和内环境更利于怀孕。

原创作者：上海泰坤堂中医院唐明华医生。
2019-9-4