从术前新辅助治疗到手术再到术后辅助治疗与随访，环环相扣，才能实现直肠癌患者的全程管理。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科的李心翔教授在从医之初其实专攻结肠癌。当年，医院的第一例结肠癌腹腔镜手术就是在他的手下诞生。

但近几年，他逐渐将重心挪至直肠癌。原因很简单——因为直肠癌更难治，诊疗问题也更多。
直肠癌患者基数大、疾病分期各异、疾病情况复杂，如何“管”好每一个直肠癌病人？这是摆在每一位医生面前亟待解决的现实问题。
以患者为本，从未满足的需求出发，从临床中存在的诸多难题出发，一个一个地“死磕”，这是李心翔教授给出的答案。
“我们要对每一个患者负责到底，就要从直肠癌的术前诊断分期、治疗方案的确定到手术当中技术的优化，再到术后辅助治疗的制定、术后随访与观察进行全程管理。”李心翔教授说道。此次，由李心翔教授团队申报的“直肠癌外科治疗全程管理模式的优化与推广”项目获得中华医学科学技术奖三等奖。医学界肿瘤频道特邀李心翔教授详解此项成果背后的5个创新故事。

创新1：

新辅助治疗创新——为更多直肠癌患者寻求机会

手术前，直肠癌新辅助治疗的目的是为了争取更多的肿瘤退缩，使得病人采取Watch & Wait（观察并等待）策略或者有保肛的可能。
李心翔教授说道：“我们首先从术前的新辅助治疗模式创新，与我院放射科章真教授团队合作的CinClare研究，在美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上公布，研究结果显示：基于UGT1A1，伊立替康序贯卡培他滨使用能够对新辅助放化疗起到增效作用，显著提高病理学完全缓解（pCR）率（33.8%比17.5%）。”此项结果也写进了中国临床肿瘤学会 (CSCO) 结直肠癌诊疗指南2020版，指导广大临床医生为有强烈保肛意愿但不符合病理分期的患者选择治疗方案。
对于高危、低位的直肠癌患者，团队还推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术。”李心翔教授补充道。

创新2：

手术理念创新——基于肿瘤学疗效

“腹腔镜手术一开始是由普外科医生去做，而普外科医生会更倾向于从技术层面去考虑，比如如何让手术更快捷、更方便。作为肿瘤专科医生，更多应该考虑的是基于肿瘤学的疗效。”因此，李心翔教授团队在临床研究的基础上创新性提出以血管为中心入路的腹腔镜下直肠癌根治术的新理念——“先血管、后平面；先静脉后动脉；保留左结肠动脉的高位清扫”。
“‘以血管为中心”其实不是一个新的理念，传统的开腹手术就是以‘先血管后平面，先静脉后动脉’为基础原则。而我们在腹腔镜手术中再次强调了这一理念以提高肿瘤根治效果，减少复发转移风险。”李心翔教授说道。肿瘤细胞通过静脉血管向远处转移，因此要先阻断静脉；先处理血管，再处理平面，也是同样的目的：能够最大程度地减少由于手术当中的操作挤压所导致的肿瘤细胞脱落，降低远处转移风险。腹腔镜下以血管为中心入路的直肠全系膜切除术（TME）研究结果发表于Surgical Technique。
除了肿瘤的完整切除，周围淋巴结的清扫也是巩固疗效、降低复发转移风险的重要一步。“我当时提出‘保留左结肠动脉的高位清扫’的理念时，很多同行专家也表示了质疑：如何在保留左结肠动脉的同时，保证根部淋巴结清扫的效果？”李心翔教授回忆道。
李心翔教授团队直面质疑，用数据“说话”，在《中华胃肠外科杂志》上阐明了保留左结肠动脉的意义：在流程标准化之后，以血管为导向保留左结肠动脉的淋巴结清扫并不增加手术难度，还有助于该区域淋巴结整块清扫和保护肠系膜下神经丛，达到同样的肿瘤学根治效果。

同时，团队创新性地提出肠系膜下动脉类三角区域淋巴结的新概念，同时在国内最早开展荧光造影的肠吻合血供的检测，研究结果显示：保留左结肠动脉能提高40%近端吻合口的血供情况。

创新3：

手术技术创新——减少并发症

发现问题、解决问题、不断优化，一直是临床工作不断进步的基础规律。除了手术过程中的技术创新，减少并发症也是临床医生亟待解决的问题。
“直肠癌吻合口瘘的发生率要远远高于结肠癌，尤其是在直肠癌低位保肛手术中，是很多临床医生所面临的、难以避免的问题。其实减少吻合口瘘无非两点：一是吻合口血供好，没有张力；二是吻合质量要过关。从理论上看其实不难，但如何在临床上实现并真正降低吻合口瘘的发生率？”李心翔教授说道。
经过不断探索，李心翔教授团队基于直肠癌腹腔镜下经肛拖出的无成角双吻合技术开展了一项前瞻性的临床试验，奠定了该项由中国首创的技术在直肠癌治疗中的地位。该项研究的成果发表在Medicine上，减少腹腔镜下低位吻合口漏的长期隐患，真正提高了患者的生活质量。

创新4：

辅助治疗创新——提高循证医学依据级别

“直肠癌术后辅助治疗在国际上是没有循证医学证据的。在我们的研究开展之前，直肠癌术后化疗单单只是按照结肠癌的模式。患者接受新辅助治疗以及手术之后是否还需要辅助治疗？光看术前分期是无法决定治疗方案的。有些患者术后病理报告显示直肠癌分期出现下降，那么在这种情况下需不需要辅助化疗？如果需要化疗是选择双药联合还是单药方案？这些问题都没有临床研究结果支持。”李心翔教授谈到。
因此，针对目前临床争议的热点，团队开展了首个以病理学为导向、前瞻性、随机、评估新辅助化疗（ACT）在直肠癌患者新辅助放化疗（CRT）以及手术后价值的多中心临床研究（ACRNaCT研究）。
对于达到pCR或ypⅠ期的患者，ACRNaCT研究设计为非劣效性试验，比较观察组和5-氟尿嘧啶治疗组的远期疗效。对于ypⅡ期或Ⅲ期患者，该研究设计为比较奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶和单独使用5-氟尿嘧啶的优效性试验。

“经过我们对前期数据的分析发现：有些分期Ⅱ期以下的患者，可能只需要单药化疗；还有些疗效特别好的患者，甚至只需要随访观察。我们这项临床研究的意义就在于为患者制定个体化的治疗方案同时避免过度治疗。”李心翔教授说道。
ACRNaCT研究的研究方案发表于BMC cancer上，该研究的结果能够为术后辅助方案的选择提供高级别的循证医学证据。目前这项研究仍在入组中。

创新5：

决策创新——从“心”开始

“能否保肛是直肠癌患者手术中的永恒话题，我们要以患者为本，从患者术后生活质量出发，从肿瘤学疗效出发并充分考虑患者经济情况和意愿来进行临床决策。对于不能够保肛的患者，我们要关注患者的心理健康，对他们进行积极的引导并开展科普讲座，提高这类患者对疾病的认识。”
同时，李心翔教授还积极与护理团队合作，开展造口门诊，一起对直肠癌术后造口的患者进行全面、延续、规范化的管理，以提高患者的生活质量，改善心理健康。并撰写了《关于肠癌——你不知道的事》的科普书籍，旨在于提高大众对肠癌的认识。

此外，李心翔教授还联合全国21家医院牵头成立了直肠癌专家防治委员会，并当选首届主任委员，于全国多地推广直肠癌的规范化治疗。

直肠癌诊疗，道阻且长，而李心翔教授团队迎难而上，奋勇前行。相信在不久的将来，直肠癌外科治疗全程管理模式将更加优化与完善，写进指南，推广到全国甚至世界，使更多直肠癌患者从中获益。
专家简介

李心翔教授

李心翔，主任医师、教授、博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任医师

上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长

上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员

CSCO结直肠癌专家委员会委员/CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人

中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员

中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会常委

中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委

专家门诊时间：

• 复旦大学附属肿瘤医院 徐汇院区：周一上午、周五上午

• 复旦大学附属肿瘤医院 浦东院区：周二上午