多囊卵巢综合症（PCOS）是青春期和育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，其临床表现多样，发病原因未明，有导致女性月经不调、闭经、肥胖、不孕等风险关于PCOS不孕症诊疗的相关问题。

1、生活方式干预在PCOS治疗中的作用
多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)属于内分泌紊乱性疾病，同时也是代谢紊乱性疾病，70-80%的PCOS患者存在代谢失调，因此，不论是备孕患者还是无生育要求的PCOS患者，治疗方式首选生活方式干预。研究发现，生活方式的干预会使PCOS患者的症状得到改善，部分患者可恢复排卵，恢复正常月经周期，甚至在此过程中正常受孕。这是最简单，最容易做到，而且不用花费任何医疗代价就可以做到的治疗方式，可使患者在治疗中受益。

2、PCOS患者孕激素及COC治疗方式选择
PCOS患者的临床表现有异质性，每个人的临床症状和生化指标表现不同，一些患者以雄激素高为主，有些患者以代谢失调为主，如肥胖。大约50%的PCOS患者会出现肥胖，并没有雄激素的增高。

国外PCOS患者大部分表现为高雄，因此国外PCOS的诊断标准中，高雄激素为首要诊断指标。我国PCOS患者中，高雄激素所占比率不高，主要表现为月经异常，因此，国内的PCOS诊断指南以月经失调为PCOS主要诊断指标，也是必须诊断指标。

这就意味着PCOS患者即使没有高雄激素的指标，月经失调也需要干预。对于这部分患者，可以定期应用孕激素调整月经周期。

如患者有高雄激素的体征，多毛、痤疮，雄激素增高，可以选择短效口服避孕药调整月经周期。

还有一部分患者雄激素无明显升高，但有代谢失调、肥胖，可以通过饮食调节、运动调节等生活方式的干预来治疗，或者应用抗代谢失调的药物同时，定期使用孕激素调整月经周期。

改善生活方式及应用抗代谢失调药物是一个漫长的过程，患者不会很快恢复正常月经，如果患者长期不排卵，没有月经来潮，子宫内膜缺乏孕激素保护，容易发生病变，因此，孕激素的定期使用和撤退，是对子宫内膜的保护。备孕患者应用孕激素定期撤退，一方面保护了子宫内膜，恢复月经来潮，另一方面在此过程如果怀孕，孕激素也可以起到保胎的作用。因此，对于备孕的PCOS人群，可以选择孕激素调整月经周期。

3、备孕PCOS患者孕激素的临床推荐用药
过去有一种误区，一谈到PCOS治疗就要应用COC，把PCOS与COC划为对等关系，这是错误的，一定要根据PCOS患者的异质性，对不同的患者、不同的治疗需求，选择不同的治疗方案。当然，在治疗过程中生活方式的调整是第一基础治疗选择。

备孕的PCOS患者选择孕激素，要考虑到药物对妊娠的安全性和是否适合在备孕人群中使用，要对妊娠无影响，对胚胎无致畸作用，因此要选择天然孕激素，如地屈孕酮。PCOS患者在生活方式调整及二甲双胍的使用过程中，患者可能恢复正常排卵，出现基础体温升高。地屈孕酮的优势为不影响患者的基础体温，医生可以通过患者的基础体温判断患者是否恢复排卵，如果患者恢复排卵，下一步就不用促排卵治疗，坚持改善生活方式，就可以达到生育的要求。其他孕激素如黄体酮胶囊或人工合成的孕激素，都会通过影响体温中枢使患者基础体温增高，从而无法判断患者是否恢复排卵，这就是许多医生习惯选择地屈孕酮的原因。

4、PCOS不孕患者促排卵后黄体支持治疗的临床意义及方法
正常人妊娠的自然流产发生率为10%，PCOS患者由于激素水平的失调及代谢失调，造成卵泡质量下降或者黄体功能不全，妊娠过程中自然流产率为20-25%。基于这样的临床数据，现在的指南认为，PCOS患者无论是自然妊娠还是促排卵妊娠之后，都建议行黄体支持治疗。自然妊娠过程中的黄体支持治疗及促排卵过程中自黄体期开始的黄体支持治疗，可提高PCOS患者受孕率，避免流产。

对于自然妊娠，建议在妊娠时即开始应用地屈孕酮，持续应用到妊娠10-12周。促排卵过程中卵泡成熟后注射HCG促排卵，排卵后1-4天可以开始黄体支持治疗，应用10-14天后监测是否受孕，一旦妊娠继续黄体支持治疗，妊娠失败，停药待月经来潮，再进行下一周期促孕治疗。
本文为中国妇产科在线独家专访复旦大学附属妇产医院张玮教授。