随着辅助生育技术和产前诊断技术的发展 ，多胎妊娠的发生率逐渐增加 ，多胎妊娠异常儿的发生率也大大增加 ，并明显高于单胎妊娠 。 近20年来随着超声技术与微创技术的发展 ，在超声引导下选择性多胎妊娠减胎技术应用日益广泛 。 本文就超声引导下多胎妊娠减胎术的治疗进展作一综述 。

１ 　多胎妊娠减胎的途径

常用的多胎妊娠减胎的途径有如下几种 ：经宫颈 、经阴道和经腹壁途径 。经宫颈途径因需扩张宫颈吸出孕囊 ，改变了宫腔容积致使减胎术后流产率高 ，现已弃用 ［１］ 。经阴道途径减胎一般在妊娠早期（７ ～ ８ 周）被选择 ，因为此时施行手术相对安全且母胎并发症较少 。 经阴道途径的优点是施术时间较早 ，手术时间短 、安全有效 ，可不必向胎体注射药物 。 Ozgur 等 ［２］ 认为经阴道减胎并发症发生率低 ，是妊娠早期减胎术的最佳途径 。 李柳铭等 ［３］ 也研究发现孕早期经阴道减胎更加简便 、省时省力 、并发症少 。 但经阴道途径减胎术前准备需适当预防性应用抗生素 ，加强术后外阴护理 ，以防感染 ［４］ 。 经阴道途径合适的手术时间是在妊娠早期 ，不少妊娠妇女并没有定期产检和随访 ，从而错过了经阴道的最好时机 ，或妊娠 ７‐８ 周合并阴道感染 、先兆流产（阴道出血）不宜进行经阴道减胎术以及妊娠中期多胎妊娠中一胎异常时 ，可考虑经腹壁途径减胎 ［５］ 。经腹途径通常是注射高浓度氯化钾 ，其手术对象较明确 ，定位准确 。 经腹减胎术也会因腹肌张力大 ，针尖活动方向难以控制 ，尤其当胚芽较小时更不易将药物准确注入胎心 ，所以早期妊娠时其减胎失败率高 。 大多数学者也认为选择性减胎应在妊娠中期时进行 ，因为在妊娠中期可准确而有效的灭活异常胎儿 ［６］ 。 同时经腹穿刺需经过腹壁全层 ，对肥胖者操作时也较为困难 。

２ 　减胎的方式

早孕期间多采用胚芽抽吸 、机械绞杀法和药物注射法 。单纯机械绞杀法减胎一般于孕 ８ 周前进行 ，但因宫腔操作幅度大 ，且残留坏死组织较多 ［７］ ，术后流产 、感染概率较高 。胚芽抽吸法克服了这方面的不足 ，其具有操作简便 、耗时短 、成功率高等优点 。 胚芽抽吸法多于孕 ６ ～ ８ 周时实施 ，此阶段的胚芽组织由原始的内 、中 、外 ３ 胚层构成 ，组织疏松 ，易于抽吸 ，对宫腔干扰较小 ，此外 ，胚芽抽吸术后残留组织较少 。 相关研究显示 ，减胎术后发生的早期流产可能与局部的无菌性炎症反应有关 ，残留的坏死组织越多 ，局部聚集的炎性细胞及释放的细胞因子 、前列腺素等炎性介质也越多 ，诱发宫缩引起流产的几率亦越大 ［８］ 。 土增荣等 ［９］ 对比了共125例经阴道抽吸胚胎或机械绞杀方法减胎的临床结局 ，虽然结果表明减胎时 ２ 种方法减胎妊娠时间 、减胎成功率 、流产率 、感染发生率 、早产率和足月产率差异无统计学意义 ，但机械绞杀法减胎平均所需时间和感染发生率高于抽吸组 。药物注射法较上述两种方法可以在更大孕周时进行 ，主

要是在超声引导下 ，用23G穿刺针快速穿入被减胎儿心脏 ，回抽见血后注入 １０％ 氯化钾 ２ ～ ５ml ，观察被减胎儿胎心是否停搏 ，并在超声下继续监测 １５min 以上 ，确认被减胎儿死亡 ，同时观察保留胎儿心跳及胎动是否正常 ［１０］ 。 单绒毛膜双胎胎盘之间存在约 ９６％［１１］ 的血管相吻合 ，对其一胎儿注射氯化钾使其心跳停止的同时另一胎儿通常也会受影响 ，以致胎心停止搏动或者神经系统并发症发生率增加 ，有研究证实有 ３０％ 预保留胎儿同时死亡 ，３０％ 胎儿神经系统后遗症 ，如脑瘫 。 Olivennes 等 ［１２］ 报道 ２ 例单卵多胎于减胎时在一孕囊注入氯化钾后其它孕囊胎心搏动迅速消失 。 故不可采用注射药物的方法对单绒毛膜双胎进行选择性减胎 。

３ 　多胎妊娠尤其是单绒毛膜囊双胎中一胎异常的处理策略

多胎妊娠也可能类似单绒毛膜双胎 ，胎盘之间存在吻合支血管 ，以单绒毛膜囊双胎最为常见 。 单绒毛膜囊双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎 ［１３］ ，包括结构畸形 、染色体异常 、双胎输血综合征（TTTS）、宫内生长受限等 。 对单绒毛膜双胎以及多胎妊娠 ，经产前超声及其他检查发现有一胎儿异常时一般有三种处理方法 ：① 终止妊娠 ，同时牺牲正常胎儿 ；② 期待治疗 ，对异常胎儿不进行任何干预治疗 ，与正常儿一起分娩 ，但异常胎儿的病情发展可能会影响正常儿的健康发育 ；③ 中断胎儿之间交通支的循环关系 ，选择性减灭异常胎儿 。 选择性减灭异常胎儿无疑是最理想的处理方法 。 单绒毛膜双胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通过药物注射减胎 ，主要通过脐带血流阻断技术来完成 ，方法有血管栓塞 、单极电凝 、脐带激光凝固术 、胎儿镜下脐带血管结扎术 、脐带血管双极电凝术和射频消融术等 。运用各种技术进行脐带栓塞是最初的尝试 ，包括无水酒精 ，圈扎 ，恩布脂凝胶 ［１４］ ，成功的病例报道了不少 ，但胎儿胎死宫内的病例也不罕见 ，其可能是不完全的血管闭塞和硬化剂的移动所致 ［１５］ 。胎儿镜下脐带结扎是个历史性技术 ，它无疑可以引起立即的 、完全的和永久的阻断脐动 、静脉血流 ，可以使任何大小的脐带结扎达到预期的目的 。 一旦可以进行内镜下操作 ，它会被更广泛的使用 ，双胎的存活率可超过 ７０％ 。 但是这些双通道的做法有引起胎膜早破的高风险 ，而且对操作者的技术要求较高 ，也只能被认为是一个备选 。 胎儿镜下脐带激光凝固术是个简单 、直接的单通道方法 ，该技术的开展需要昂贵的设备来支持 ，并且手术成功率与脐带的粗细关系密切 ，孕周越大越不适合使用此方法 ，有脐带阻断不完全的局限性 。 与胎儿镜下脐带激光凝固术相似的是单极电凝术 ，但据报道其成功率太低 ，而且在妊娠晚期风险可能增大 。最近的方法主要是脐带血管双极电凝术和射频消融术 。多项研究表明 ，这两种技术是安全有效的选择性减胎方法 ［１６ ～ ２０］ 。超声引导下双极电凝术可以在妊娠晚期被运用 ，更适合孕 ２０ 周后 ，偶联合胎儿镜可以大大降低手术时间 。 术中能量输出要适中 ，能量过大可能导致脐带穿孔 ，联合内镜后降低手术时间的同时并发症也会相对增加 ，胎膜早破是其常见并发症 。射频消融近几年逐渐被运用在选择性减胎 ，国内运用射频消融技术进行选择性减胎的病例还不多见 ，国外已被广泛应用 。 较之于电凝术 ，射频消融术更先进 、疗效更明确 、创伤更小 ，并发症也更少 。 徐作峰等运用射频消融术进行选择性减胎 ，并与脐带电凝术进行对比分析 ，认为射频消融术是新的 、安全的 、有效的选择性减胎方法 。 Bebbington ，M ．W等 ［２１］ 对 １４９ 位单绒毛膜双胎其一合并畸形的孕妇运用双极电凝与射频消融两种技术选择性减胎做对比分析 ，运用双极电凝技术的早产率与胎膜早破发生率都明显高于射频消融技术 。 Roman A 等 ［２２］ 研究发现双极电凝术胎膜早破的发生率明显高于射频消融术 。 Paramasivam G 等 ［２３］ 也研究发现射频消融术在单绒毛膜双胎选择性减胎术中是安全 、有效的方法 。

４ 　采用超声技术引导的优点

超声技术在减胎穿刺术中有其他技术不可取代的作用 ，穿刺术成功与否的关键也是 B 超的引导定位 。 利用超声引导的主要优势有以下几点 ：① 术前可以直接明了的观察胎儿的数目 ，胎儿在宫内的位置 ，胎盘的位置 ，脐带的位置及测脐动脉阻力指数 ，羊水情况以及鉴别是单卵双胎 、单卵多胎还是双卵双胎 ，具体的情况有助于手术者提前制定手术方案 ；② 在超声引导时选择合适的穿刺位置 ，术中超声可以明确的看到穿刺的针道 ，进针的深度 、精确的定位及针尖的位置 。 正确的超声定位需要避开保留胎儿的妊娠囊及尽量避开胎盘 ，同时避开被减胎儿的头部 、脊柱及肢体 ，并清楚显示胎心搏动 ；③ 超声引导下穿刺时有穿刺引导线 ，沿引导线穿刺针可以精确的进针至胎心内 ，并在注射后可以实时观察被减胎儿及保留胎儿的胎心搏动情况 ，确认被减胎儿胎心停止搏动后证明手术成功 ，整个过程需超声实时精确引导 ；④ 在超声引导下胎儿脐带电凝及射频消融时 ，可以运用彩色多普勒成像显示脐带内血流情况 ，手术成功的标准是被阻断的脐带内无血流信号 ；⑤ 超声技术与放射和磁共振相比 ，前者具有对胎儿无辐射 、便捷实时 、精确经济等优势 。

５ 　展望

对于多胎妊娠如确定有减胎必要应尽早实行减胎 ，因为减胎的时间和减胎后保留胎儿的数量都会影响减胎的效果 。 目前选择性减胎术已被证实是安全 、有效的 ，是有利于改善多胎妊娠结局的重要手段 。 减胎术不是绝对的安全 ，毕竟是有创的 ，所以也会有一定的风险 ，非侵入性减胎是未来减胎术的发展方向 。 更合适的减胎时机以及更安全的减胎方法也需要进一步研究 。

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