原创 动态喉镜对早期声带癌诊断的应用
2019年08月20日 【健康号】 黄冬雁

黄冬雁、杨伟炎、于萍、王荣光、韩东一

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉科

 

[摘要]目的 评价动态喉镜诊断早期声带癌的真实性,主要指标包括灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率,阳性似然比。同时评价纤维喉镜诊断早期声带癌的真实性。方法 采用盲法对照实验,按照统一的诊断标准,由有喉镜检查经验的耳鼻喉临床医生,在不知道病理结果的前提下,对患者动态喉镜和纤维喉镜检查录像进行诊断,诊断结论与活检病理结果相对照。应用临床流行病学诊断试验的公式计算。结果动态喉镜诊断早期声门癌灵敏度(Sen)86.2%,漏诊率13.8%,特异度(Spe)86.8%,误诊率13.2%,正确诊断指数73.0%,阳性似然比6.53。纤维喉镜诊断早期声门癌灵敏度(Sen)76.7%,漏诊率23.3%,特异度(Spe)73.5%,误诊率26.5%,正确诊断指数50.2%,阳性似然比2.89。结论 动态喉镜和纤维喉镜诊断早期声门癌有较高的灵敏度和特异度,有利于喉癌的早期发现。中国人民解放军总医院(301医院)耳鼻咽喉头颈外科黄冬雁

[关键词] 早期喉肿瘤;喉镜检查;诊断;动态喉镜;纤维喉镜

动态喉镜用于喉的检查最早由Oertel于1895年描述[1],1932年Kallen解释了频闪光源的光学特征和动态喉镜的原理[2]。1961年,Von Leden提出电子动态喉镜可以作为声带疾病的很有潜力的诊断手段[3]。解放军总医院在1975年引进第一台动态喉镜并在临床应用。2002年,我院购进处于国内领先水平的动态喉镜及计算机图文处理系统,提高了喉部疾病的诊断和功能评估。目前,动态喉镜在我国相当多的医院得到应用,因能够直观观察到声带振动粘膜波动,对喉功能性疾病的评估价值得到认可。我们在临床实践中发现,动态喉镜对早期喉癌的诊断也有其优势。为说明动态喉镜诊断早期声门癌的应用价值,本文应用盲法对照诊断实验,评价动态喉镜诊断早期声门癌的真实性,并与纤维喉镜检查诊断早期声门癌进行比较。

 

1.  材料和方法

1.1临床资料:

2003年3月至2004年4月在解放军总医院耳鼻喉科门诊行喉镜检查的患者共3842名,1224例行动态喉镜检查, 2618例行纤维喉镜检查。其中经病理证实的早期声门癌59例, 29例经动态喉镜检查,30例经纤维喉镜检查。早期声门癌包括(1)原位癌。(2)一侧声带的局限性病变,声带活动正常;(3)一侧声带的病变,不超过前联合与声带突,声带活动正常或稍有减弱。不包括声门上型和声门下型喉癌[4]。59例全部为男性,年龄47-85岁,平均年龄62.5岁。病理类型包括鳞状上皮癌57例,肉瘤样癌1例,胚胎性横纹肌肉瘤1例。我们在喉镜检查的病例中随机选择声带患有须与声门癌鉴别的原发病变,并经病理证实为非恶性肿瘤的病例作为对照组。动态喉镜对照组38例,男29例,女9例。经病理诊断声带息肉12例,声带粘膜慢性炎9例,轻度不典型增生2例,白斑伴轻度不典型增生1例,乳头状瘤6例,肉芽肿2例,上皮角化3例,上皮增生3例。纤维喉镜对照组34例,男23例,女11例。经病理诊断声带息肉10例,声带粘膜慢性炎8例,轻度不典型增生2例,白斑3例,乳头状瘤6例,肉芽肿2例,上皮增生3例。

1.2设备和方法:动态喉镜采用德国WOLF公司的90度直管放大喉镜,WOLF5052频闪光源,WOLF5507高清晰CCD录像机,SONY显示器。纤维喉镜为Olympas公司生产,光源及录像系统相同。检查的图像应用Tiger公司图文处理软件采集、录制。有价值的录像存盘永久保留。

2.  结果:

2.1动态喉镜对声门早期癌的诊断。

诊断标准:病变局限于一侧声带,无声门上和声门下侵犯,声带运动良好或稍受限,有下列表现之一诊断为早期声门癌:(1)声带局部或全长肿物,分叶状或菜花样,表面不平,有时表面覆有灰白色伪膜,频闪光源下粘膜波减弱或消失,振幅减弱或消失;见图1。(2)声带全长或局限性隆起,表面不光滑,或有白斑,周围充血,整个声带失去正常颜色和光泽,频闪光源下粘膜波减弱或消失,振幅减弱或消失;见图2,图3。

          

 

图1左侧声带后端菜花样肿物,表面坏死,覆盖伪膜

图2右侧声带中部及后端隆起,表面不平。

 

 

 


 

图3左声带全长肿胀、肥厚,粉红色肉质感。

              

 

根据上述诊断标准,由有喉镜检查经验的耳鼻喉临床医生3名,在不知道病理结果的前提下,对动态喉镜录像进行结果判断,2名以上诊断为早期声门癌的判为阳性。动态喉镜诊断阳性30例,病理诊断为早期声门癌(阳性)的25例,阴性的5例。动态喉镜诊断阴性的37例,病理为阳性的4例,阴性的33例。结果见表1

表1动态喉镜和病理检查早期声门癌的比较

 


                          病理

动态喉镜             阳性         阴性           合计

阳性                  25           5              30

阴性                  4            33             37

合计                  29           38             67

应用临床流行病学方法[2]对动态喉镜诊断早期声门癌的真实性进行评价。主要指标包括灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率,

阳性似然比。经计算灵敏度(Sen)86.2%,漏诊率13.8%,特异

度(Spe)86.8%,误诊率13.2%,正确诊断指数73.0%,阳性似然比6.53。

2.2纤维喉镜对声门早期癌的诊断。

诊断标准:除粘膜波动和振幅两项观察指标外,其余同动态喉镜。见图5,图6。

     

 

5左侧声带前中肿物,表面不平,覆盖白色伪膜。

6右侧声带前中突起,声带充血。

 

根据上述诊断标准,由同一组医生,在不知道病理结果的前提下,对纤维喉镜录像进行结果诊断,2名以上诊断阳性的判为阳性。纤维喉镜诊断阳性32例,病理诊断为阳性的23例,阴性的9例。纤维喉镜诊断阴性的32例,病理为阳性的7例,阴性的25例。结果见表2

表2纤维喉镜和病理检查早期声门癌的比较

 


                          病理

纤维喉镜             阳性         阴性           合计

阳性                  23           9              32

阴性                  7            25             32

合计                  30           34             64

应用临床流行病学方法对纤维喉镜诊断早期声门癌的真实性进行评价。经计算灵敏度(Sen)76.7%,漏诊率23.3%,特异度(Spe)73.5%,误诊率26.5%,正确诊断指数50.2%,阳性似然比2.89。

3讨论

一、早期声门癌的动态喉镜诊断。对于早期声门癌的范围临床医师有不同的意见,Desanto等[9]认为,早期声门癌包括原位癌和T1期病变。Thomas等[10]认为在无转移病灶的前提下,包括原位癌、T1期、T2 期甚至T3 期病变。张小伯[4] 提出早期声门癌包括(1)原位癌。(2)一侧声带的局限性病变,声带活动正常;(3)一侧声带的病变,不超过前联合与声带突,声带活动正常或稍有减弱。本文因注重声门癌的早期发现、早期诊断,对早期癌的界定严格,因此采用上述标准。 

喉癌的诊断金标准是病理诊断,无论动态喉镜还是纤维喉镜都不能最终确诊,然而,讨论喉镜的诊断价值仍十分必要,因为在临床实践中,喉科医生要在喉镜检查得出基本诊断的基础上行病理检查。因此,喉镜检查的准确性对喉癌的早期诊断正确率有决定性的影响。早期声门癌的动态喉镜表现多样,诊断要从以下几方面观察(1)声带的形态:在常亮光源状态下观察。声带有无肥厚、肿胀。有无肿物或局限性隆起,肿物的形状、表面是否光滑、有无溃疡、坏死、伪膜。(2)声带的色泽:在常亮光源状态下观察。正常声带具有珍珠色和光泽,早期的声带癌,在肿物形成前,往往声带失去正常颜色,表现为粉红色,肉质感,或声带黯淡无光泽,或声带小突起,基底部充血。这时要仔细观察粘膜波和振幅的变化,如果粘膜波和振幅减弱或消失,高度怀疑为恶性病变。(3)声带的振动,在频闪光源状态下观察。主要是振幅和粘膜波两个指标,当出现减弱或消失,表明病变已向深层发展,要及时做病理检查,明确诊断。

声带振动和粘膜波动的动态变化,可以在一定程度上反映声带病变的浸润深度。宋发权等[7]追踪观察了52例癌前病变,0.5-4年后14例癌变,均出现粘膜波消失、振幅减弱或消失,该作者认为振幅和粘膜波任何一项正常均不能确定为浸润癌,两项都异常,高度怀疑癌变。Tsunoda等[8]观察了10例T1喉癌放疗前后动态喉镜变化,放疗前全部病人粘膜波消失,放疗后1-6个月,粘膜波逐渐恢复,6个月后,全部病人恢复了粘膜波。表明动态喉镜可以作为放疗后随访和早期发现肿瘤复发的检查方法。

在观察声带振动时有一些情况需要注意。声带振动振幅和粘膜波要嘱病人发胸声观察更准确。其大小至今没有客观标准,在较大程度上依靠医生的经验,而且影响粘膜波动的因素很多,因此声带振动和粘膜波动减弱和消失不是唯一的指标,必须要结合声带形态和色泽的变化来诊断,但对于同一个病人,追踪观察振幅和粘膜波动的动态变化可以反映疾病的好转或进展。另外,有些情况下无法产生粘膜波,如较重的声门闭合不全;声门下压低,不能推动声带产生粘膜波;或病人不能维持稳定的发声2-3秒;或病人用假声发音。

二、早期声带癌的鉴别诊断,临床上,早期声带癌易与下列疾病相混淆,需注意鉴别。

1、声带白斑:声带白斑作为一种癌前病变,有癌变的倾向。动态喉镜下见声带表面或边缘白色斑块样附着,声带表面光滑或隆起,粘膜波动和振幅正常。宋发权等报道29例声带白斑,0.5-4年后,8例癌变;本组病人动态喉镜诊断9例声带白斑中,2例病理确诊为癌。因此对声带白斑要高度重视,定期复查,一旦发现白斑面积扩大,振幅和粘膜波消失,立即做病理检查,有时需要反复多次病理方能确诊。见图4

 

图4双侧声带前中白斑附着,病理为重度不典型增生

      

 

2、不典型增生:声带不典型增生在动态喉镜表现上没有特异性,似慢性喉炎,声带肥厚肿胀,欠光滑,较易漏诊。对可疑者要反复取病理,由于取材的深度不够,病理可能出现假阴性,本文资料中有4例首次病理为中-重度不典型增生者反复取病理证实为癌。一般认为,中-重度不典型增生要积极治疗。

3、声带息肉:声带息肉临床常见,一般来说,有嗓音误用或滥用病史,通常较易与声门癌鉴别,但有些声门癌在早期表现为声带前中交界处隆起伴有水肿,极似息肉。本文一例纤维喉镜诊断为息肉者,病理为癌,见图7。

 

图7左侧声带前端肿物,水肿,似息肉,病理为癌。

 

4、喉结核:喉结核由于向深层浸润,可以出现粘膜波动和振动消失,故一侧声带充血肥厚,粘膜波动和振动消失不要忽略声带结核的可能,要结合结核病史和胸片。

三、动态喉镜和纤维喉镜对早期声门癌的诊断价值。本文按照临床流行病学诊断试验的原则,评价动态喉镜和纤维喉镜对早期声门癌的诊断价值。病理是诊断喉癌的金标准,动态喉镜与病理结果对照,主要考察诊断试验的真实性,即诊断实验所取得的结果与实际情况相符合的程度。主要评价指标包括灵敏度,特异度、误诊率和漏诊率。动态喉镜诊断早期声门癌的灵敏度(Sen)86.2%,漏诊率13.8%,特异度(Spe)86.8%,误诊率13.2%,说明动态喉镜能够将86.2%病人正确诊断出来,将86.8%的非病人正确排除;正确诊断指数73.0%,说明73.0%的病人可以通过动态喉镜检查获得正确诊断;阳性似然比6.53,说明正确判断阳性的可能性是错判的6.53倍。以上评价指标表明动态喉镜对早期声门癌是一种灵敏度和特异度都很高的诊断方法。由于它具有简便易行、痛苦小、无创伤、可反复追踪观察、多人会诊、可录像保存的优点,动态喉镜对早期声门癌诊断很有意义。动态喉镜对早期声带癌的诊断,其他作者也有报道。Bigenzahn W[11]等认为,早期声带癌侵入肌层时,声带发声时呈“僵硬状态”,振动完全消失,如果僵硬持续二、三周以上,就需活检诊断。对于粘膜波是否能反映病变侵袭深度的问题还有争论,Colden D[12] 等通过比较动态喉镜与声带显微手术和组织学检查结果,认为发生在上皮层的病变也能使粘膜波动减弱,振幅减小,结论认为动态喉镜不能准确区别声带上皮内不典型增生与浸润癌,不能判断浸润癌的深度,但同时作者指出基本正常的粘膜波说明病变没有浸润到声韧带的层次。

纤维喉镜诊断早期声门癌的各项指标如下:灵敏度(Sen)76.7%,漏诊率23.3%,特异度(Spe)73.5%,误诊率26.5%,正确诊断指数50.2%,阳性似然比2.89。说明纤维喉镜能够将76.7%病人正确诊断出来,将73.5%的非病人正确排除; 50.2%的病人可以通过纤维喉镜检查获得正确诊断;正确判断阳性的可能性是错判的2.89倍。显然,各项指标动态喉镜优于纤维喉镜,分析原因,纤维喉镜成像不如动态喉镜清晰,对细微病变和声带色泽、质地的观察稍差,而且不能观察到声带振动和粘膜波动。不过,动态喉镜设备较昂贵,不易普及,而纤维喉镜在我国应用广泛。纤维喉镜诊断早期声带癌的灵敏度76.7%和特异度73.5%,仍是一种较好的方法。

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黄冬雁
副主任医师
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