心血管疾病合并失眠的治疗

一、总体原则

1．治疗原发心血管疾病。

2．在使用催眠药物治疗的同时应联合非药物治疗。

3．首选非苯二氮卓类受体激动剂药物，如唑吡坦、右佐匹克隆等。密切注意患者使用催眠药物带来的副作用。

4．对于起始治疗无效的，可以交替使用短效苯二氮卓受体激动剂或加大剂量。

5．合并焦虑或抑郁障碍的，可以使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药，如曲唑酮、阿米替林、多塞平、米氮平等。

二、心血管疾病合并失眠治疗的具体措施

1．非药物治疗：非药物治疗包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、认知行为治疗、刺激控制疗法等。睡眠卫生教育包括适宜睡眠环境、规律作息时间、适当运动、睡前避免饮食兴奋物质、剧烈运动、兴奋书籍及影视等；睡眠限制疗法包括减少日间小睡、减少卧床时间、规律起床时间等。

2．药物治疗：心血管疾病患者应综合考虑药物间的相互作用以及副作用。尤其是老年患者或肝功能受损患者，应慎用苯二氮卓类药物，而考虑首选新型非苯二氮卓类药物。

(1)苯二氮卓受体激动剂：分为苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物可非选择性激动ABA—A受体上不同的亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。 苯二氮卓类药物种类较多，国内常用药物有地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮。 此类药物的不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、 跌倒、认知功能减退等。使用中-短效苯二氮卓类药物治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用苯二氮卓类药物突然停药时可能会出现戒断症状，应逐步减量至停药。苯二氮革类药物禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、0sAS患者以及重度通气功能障碍者。 高龄的心血管疾病患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险，且可能加重合并0SAS。如需使用，其剂量应用常规成人剂量的一半或最小治疗剂量。 总之，在可使用非苯二氮卓类药物时，不推荐将苯二氮卓类药物作为心血管疾病伴失眠患者的首选治疗药物。非苯二氮革类药物：以唑吡坦、右佐匹克隆为代表的非苯二氮卓类药物目前是国家食品药品监督管理总局 (cFDA)批准用于临床治疗失眠的主要药物，这些药物主要用于睡眠起始和维持困难的患者，且可长期使用。对于老年患者和严重肝功能受损者推荐常规剂量的一半。非苯二氮革类药物选择性结合GABA—A受体，故仅有催眠而无肌松和抗惊厥作用；可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦、右佐匹克隆等非苯二氮革类药物很少产生耐药性、失眠反跳和戒断综合征，少有残留，安全性好。有研究发现，唑吡坦能改善高血压病患者睡眠质量和应激状况，可以使睡眠质量差的非杓型血压曲线转变成杓型血压曲线。因此，唑吡坦可用于治疗睡眠质量差的非杓型高血压患者，既提高睡眠质量，又协同改善高血压。

(2)褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准褪黑素受体激动剂雷美替胺用于治疗入睡困难的失眠障碍患者。国内尚无此类药物用于临床。

(3)其他：对于合并抑郁、焦虑等精神障碍患者，必要时考虑使用包括具有催眠作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物以及抗癫痫药，如多塞平3～6 mg治疗失眠障碍。

3．药物治疗策略：心血管疾病合并失眠患者药物治疗在遵循总的治疗原则的基础上需遵循个体化原则。

(1)给药方式：苯二氮卓受体激动剂在夜间睡前服药，每晚服用1次。对于慢性失眠患者，提倡非苯二氮卓类药物按需服用。有临床结果显示，患者每周服用3～4晚唑吡坦即可达到睡眠要求。

(2)疗程：失眠的药物治疗时间没有明确规定，应根据患者具体情况调整维持时间和剂量。若连续治疗超过4周疗效不佳则需重新评估。

(3)换药指征：包括①推荐的治疗剂量无效；②产生耐受性；③不良反应严重；④与治疗其他疾病的药物有相互作用；⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。

(4)停药指征：当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如0SAS等)相关，当病因去除后，可以考虑停用催眠药物。