2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论

原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京

第四阶段
1.
临床资料

患者病例介绍：

全院多科病例讨论

胸外科、血管外科、麻醉科：协助术中大血管的处理

心内科、神经内科诊断患者合并症进行评估和降低风险

术后协助ICU监护

围手术期处理：签署高风险手术，术前备血，备ICU

拟全麻下行甲状腺全切术+部分气管切除术+气管造瘘术+改良根治性颈部淋巴结清扫术+备胸骨劈开、备颈总动脉血管重建

手术过程（2020年11月）：

切取部分肿瘤组织送冰冻：纤维结缔组织内可见肿瘤细胞浸润

切断甲状腺左叶上中下血管，见肿物包绕左侧迷走神经及颈内静脉，于肿物上下端切断结扎颈内静脉，切除受侵迷走神经，颈内静脉近心端切缘冰冻：未见肿瘤，完整分离并保护颈总动脉、颈内动脉、锁骨下静脉及颈外静脉。

彻底清扫左II-VI区淋巴结缔组织，保留副神经及胸锁乳突肌，切除甲状腺右叶清扫右VI区，原位保留右侧上下旁腺，见肿物侵犯部分气管及食道肌层，肿物及其侵犯部食道肌层及部分气管前壁及左侧壁整体切除，气管造瘘。

术后处理：

术后安返ICU，术后第一天回普通病房，予以补钙、补充白蛋白、及肝素抗凝治疗，术后恢复良好，术后第4天出院。

术后病理：

甲状腺及颈部肿物：甲状腺滤泡癌，6.5*4.3*4.6cm，脉管内可见瘤栓，迷走神经可见侵犯，气管壁软骨可见肿瘤侵犯，免疫组化：TG+、TTF-1+；降钙素-、CEA-；Syn-、CgA-等。

颈部淋巴结无转移：左II、III区：0/20，左IV、V区：0/9，左VI区：0/3，右VI区：0/2

甲状腺右叶：结甲伴腺瘤样增生

2.
讨论

讨论问题5：

下一步治疗方案？

林岩松教授：术后需行I131治疗前的评估，术前PETCT糖代谢明显增高，提示肿瘤分化比较差，也提示碘代谢是显著下降的，两者是负相关的。如果患者之前做过增强CT的情况下，先不要着急，等体内碘水平降下来之后再进行I131治疗，如果需要外放疗的话，可以先去外放射治疗后再做I131治疗。一般增强CT检查3月后，或患者血、尿碘的碘负荷下降，我们就可以进行碘治疗的评估了，在她TSH增高，尿碘水平下降的时候，先利用I131的诊断性显像，先预判是针对残余腺体还是射碘性的病灶，对于这个这么局晚期的患者来说，核医学可以起到辅助治疗的目的，不只是清甲，我们会把它升级为辅助治疗剂量，针对可能存在的残存病灶，剂量也要加大。

刘绍严教授：如果患者R1切除，镜下肿瘤切缘阳性的情况下，是可以选用小野的小剂量的外放射治疗。

房居高教授：这个病人术后病理切缘均为阴性，所以术后没有进行外放射。

第五阶段
1.
临床资料

患者病例介绍：

治疗过程：术后1月行I131治疗，TSH抑制治疗，可持续堵管，术后半年拔管，造瘘口未能自行愈合。

半年后日间手术（2021年6月）

局部瓣转移气管造瘘口修复术

气管侧翻转局部皮瓣修复内层

皮肤侧局部皮瓣推进修复外层

术后一年复查（2021年10月）

甲状腺功能：正常

PTH：24.5pg/ml （正常）

TSH:<0.05mIU/L

Tg:0.85ng/ml

林岩松教授：碘治疗可以降低局部复发率，依据术后复查的结果，可以看出碘治疗起到了很好的辅助治疗效果。

讨论结束！！！